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第一单元伤科按摩学概述
细目一：伤科按摩学的研究范畴
要点：筋及筋伤的内涵。
要点解析：
1.筋的内涵：筋，古代《说文》解释为：“肉之力也，从肉从力从竹。竹，物之多筋者。”这说明了筋的特点即肌肉与力量。《素问?痿论》说：“宗筋主束骨而利机关也。”《素问?五藏生成论》说：“诸筋者皆属于节。”即与骨节部分紧密连接的软组织结构称之为筋。综合以上论述，认识了古代“筋”的含义，再结合现代医学知识，我们可以从解剖结构和功能特点两方面理解中医“筋”的内涵：解剖结构，中医的“筋”相当于现代解剖学中四肢和躯干部位的软组织，主要指肌肉、筋膜、肌腱、韧带、腱鞘、滑液囊、椎间盘、关节软骨盘等软组织。从功能特点角度看，中医的筋提供了两种不同的功能，其一是约束关节，即维持骨关节的稳定性，此类从力学角度看是静力性的、维持性的，主要由韧带、关节囊、腱鞘、软骨盘等结构组成；其二是运动关节，即为骨关节的运动提供动力源，此类从力学角度看是动力性的，主要由肌肉组成。
2.筋伤的内涵：筋伤，现代医学称为软组织损伤，是伤科最常见的疾病之一。凡人体各个部位的关节、筋络、肌肉、筋膜、肌腱、韧带等，受到外来暴力撞击、强力扭转、牵拉、压迫或因不慎而跌仆、闪挫，或体虚、劳累过度以及持续运动、经久积劳等原因，所引起的机能或结构异常，而无骨折、脱位或皮肤破损者，均称为筋伤。“筋出槽”、“骨错缝”是中医伤科的特有术语。“筋出槽”可以理解为筋的形态结构、空间位置或功能状态发生了异常改变，从而表现为筋强、筋歪、筋断、筋粗、筋纵、筋转等多种形式。广义的筋出槽，周身各关节周围均可发生；而狭义的筋出槽则较少见，虽然有槽的筋腱也不少，但仅有肱二头肌长头肌腱、胫后肌腱和腓骨长短肌腱等少数肌腱的出槽（滑脱）相对容易出现。骨缝是骨关节的正常间隙。骨错缝则是骨关节的正常间隙或相对位置发生了细微的异常改变，从而引发以局部疼痛及关节功能障碍为临床表现的一类疾病。骨错缝时必然有筋出槽发生；而筋出槽时不一定有骨错缝发生。
细目二：伤科按摩的筋骨整体观
要点：伤科按摩的筋骨整体观。
要点解析：
1.筋骨整体观的基础：从解剖角度看，骨关节为软组织提供框架支撑和三维空间运动轨道，而肌肉、筋膜、韧带、关节囊等软组织则为骨关节提供连接、稳定和动力功能，两者在生理上相辅相成，在病理上相互影响。当有急慢性损伤时，伤骨必然连及筋肉，伤筋也肯定影响骨关节的功能，因此常被称为“伤筋动骨”，这充分体现了伤科疾病筋、骨的辩证关系。从力学角度看，骨组织、韧带、关节以及脊柱的椎间盘构成了脊柱、四肢和躯干的静力性稳定结构；肌肉、筋膜与相应的软组织构成了脊柱、四肢和躯干的动力性稳定结构。
2.筋骨整体观的内容：
（1）筋骨辨证：骨关节、椎间盘退变与软组织损伤是骨伤疾病演变过程中的两个方面。骨关节、椎间盘退变固然可增加软组织损伤的机会，软组织损伤同样会影响脊柱和四肢骨关节的稳定和运动功能，进而加速骨关节、椎间盘的退变，两者之间相互关联，且软组织损伤在骨伤疾病的急性发病中，具有更为重要的意义。
(2）检触结合：伤科触诊是判断疾病部位、解剖层次、疾病性质、轻重程度的重要依据。在诊断过程中，触诊的目的是“寻痛点、定层次、辨伤情”，特别在伤科按摩中，触诊更是手法治疗的前提。与此同时，影像学、超声学等辅助检查为我们提供了更加丰富的临床资料，使我们对疾病诊断和病情发展有了更加整体的把握。
(3）手法有度：明确诊断后，运用按摩治疗时，应遵循“一松解，二调整”的原则。放松类手法可缓解肌肉紧张，改善软组织的力学特性，从而达到缓解疼痛、恢复功能的目的。脊柱和四肢骨关节调整类手法可解决同一关节平面的异常位移（包括前、后、左、右的水平位移及左、右的旋转位移等）。手法对脊柱关节的调整可以改善压迫物与神经根之间的空间关系，调整椎间孔和侧隐窝内径等；对四肢关节的调整可以松解关节周围的粘连，改善活动范围。这种对脊柱和四肢骨关节的整体曲度和运动范围的改善，改变了不同节段的应力分布，从而取得了更好的临床疗效。
第二单元骨折、脱位与筋伤辨析
细目一：损伤的分类
要点：
要点解析：损伤的分类及各类损伤的辨析。
（1）按损伤部位分类：可分为骨折、脱位和筋伤。中医按筋伤病理特点分为瘀血凝滞、筋伤断裂、筋纵弛软、筋挛拘急和筋出槽等。现代骨伤科则将软组织损伤分为扭伤、挫伤、裂断伤、撕脱伤和碾挫伤等。
（2）按损伤的过程和外力作用的性质分类：可分为急性损伤和慢性损伤。急性损伤是指由突发暴力造成的损伤。慢性损伤或慢性劳损是指由于外力持续作用、劳逸失度或长期不正确的姿势导致的损伤，亦称劳伤。
（3）按损伤后就诊时间的长短分类：分为新鲜损伤（受伤时间比较短，一般为2~3周内）和陈旧损伤（受伤时间比较长，一般为2~3周以上）。陈旧损伤亦包括陈旧性骨折、陈旧性脱位、慢性筋伤及宿伤（陈旧性内伤）。陈旧性损伤的特点是既往一般有损伤史，多为日久失治或久治未愈，或缓解后又因某些诱因而反复发作。
（4）按损伤部位的皮肤或黏膜完整与否分类：分为闭合性损伤和开放性损伤。闭合性损伤是指由钝性暴力作用而致的损伤，受伤部位的皮肤或黏膜完整，无创口。开放性损伤由锐器、火器或钝性暴力碾挫造成，受伤部位的皮肤或黏膜因破裂而出现创口。
（5）按损伤部位的多少及严重程度分类：分为单发性损伤、复杂性损伤和多发性损伤（指两个以上解剖部位的较严重损伤），如多发性骨折、多发性软组织损伤。骨折、脱位、筋伤又有各自不同的分类。骨折有不完全骨折和完全骨折之分；脱位有完全脱位、不完全脱位(半脱位）、单纯性脱位、复杂性脱位之分；根据筋伤的病理特点及损伤程度可分为瘀血凝滞、筋伤断裂、筋纵弛软、筋挛拘急和筋出槽等。
（6）按损伤前组织结构是否正常分类：分为外伤性骨折（脱位）和病理性骨折（脱位）。
（7）按损伤因素的性质及种类分类：可分为物理性损伤、化学性损伤、生物性损伤以及复合性损伤。
细目二：损伤的病因病机
要点一：损伤的病因
要点解析：
1.分为外因和内因。
(1）外因：分为外力因素如钝器击伤、平地跌倒、高处坠堕等）和外感六淫。无论何种形式的外力，分析其性质均可归纳为直接暴力、间接暴力（依据间接暴力的不同性质可分为传达暴力、扭转暴力、杠杆暴力）、肌肉收缩力、持续劳损力四类。
(2）内因包括：年龄、体质、局部解剖结构、职业性质、病理因素五类。
要点二：损伤的病理
要点解析：
1.骨折的病理：年龄、健康状况、解剖位置、结构、受伤姿势以及骨骼病理等因素的影响，同一形式的外力，可以造成不同的损伤，反之亦然。
（1）骨折的移位方式有：成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位
（2）移位程度和方向的因素包括外在因素和内在因素。外在因素：与暴力的大小、作用方向及搬运情况等有关。内在因素：与肢体远侧段的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等有关。
2.脱位的病理：骨关节面的正常对合关系遭到破坏，关节囊亦有不同程度的破裂，关节周围的韧带、肌腱、肌肉亦常有撕裂，甚至可伴有骨折和神经血管的损伤。
3.筋伤的病理：筋伤的基本病理变化为瘀血凝滞、筋伤断裂、骨节错缝。其特点是：
（1）筋膜、筋腱的脉络受伤，血溢脉外，形成血肿，导致局部气血流通受阻，运化失常，水湿停留于肢体的局部，继发水肿。
（2）创伤血肿或炎性反应致使气血瘀滞，脉络不通，而产生疼痛。
（3）由于疼痛和肿胀的影响，或筋伤断裂，或骨节错缝，或神经损伤，或关节内软骨板破裂，致关节交锁，或受伤组织的粘连、纤维化、骨化，凡此种种，均可造成肢体关节的活动障碍。
现代医学认为，软组织损伤后的基本病理变化是由于致伤因素、出血、凝血等引起的炎性反应，表现为损伤局部的充血、毛细血管通透性增高、血浆渗出而出现水肿。此外，严重损伤可引起人体一系列的全身应激反应，主要表现在内分泌与代谢方面。
4.骨错缝的病理：因关节失去了正常解剖位置，关节周围的关节囊、韧带被拉紧，而使错缝关节不能自行复位；或错缝关节内产生负压，将滑膜吸入关节腔内，阻碍关节自行复位，而引发疼痛与功能障碍。
脊柱关节的骨错缝，一般是由于脊椎小关节、椎间盘及相关软组织规律性的退行性变，首先是椎间盘组织的水分明显减少，使椎间盘组织的体积相对变小，其周围软组织的弹性降低，张力、承重力及抗扭转力均逐渐减小。每个人均在不知不觉中，脊柱已发生了一系列的病理变化，如椎间隙变窄、椎间纤维环破裂、椎间小关节稳定性降低等，从而引发临床症状。
当骨关节发生错缝后，由于骨关节不能自动合缝，所以关节周围的某些筋，必然发生离槽、扭曲甚至弛纵，日久，必然发生卷挛、粘连，因而临床上出现了急慢之别。急性损伤，逐渐延续为慢性疼痛，从新鲜的急性骨错缝、筋出槽，逐渐发展为陈旧性的慢性劳损，长期不愈。
细目三：损伤的诊断：诊断是治疗的前提和基础。在诊查过程中，必须遵循“由浅及深，由局部至全身”的原则，认真询问患者的受伤史，贯彻望、闻、问、摸、动、量全面检查的方针，结合必要的放射及实验室检查，予以综合分析，才能得出及时、准确、全面的诊断。
要点一：损伤的病史
要点解析：损伤病史的询问要点有：首先问清患者的受伤情况，包括询问暴力的形式、大小、方向、作用部位等；其次问清准确的受伤时间、是否多次受伤及受伤时间与主症（如疼痛、功能障碍）的关系等；再次问明伤后全身情况，如有无昏迷（昏迷的时间、中间有无清醒期等）、呼吸困难、腹痛等；最后要查问伤后处理情况，如患肢处理、制动、搬运情况。对开放性骨折还需问清伤口包扎或缝合情况，止血带使用、种类及时间等。对陈旧性损伤则要详细询问伤后治疗及练功情况以避免重复错误，少走弯路。
要点2：损伤的临床表现。
要点解析：
1.全身表现：一般损伤，如无并发症，全身症状不甚明显或不严重。但由于损伤局部瘀血停聚，积瘀化热，可出现发热（血肿吸收热，体温多在38度以下），多在1周内恢复正常。伴随发热可出现口干、心烦、尿赤、便秘、夜寐不安等症。
2.局部表现
（1）损伤的主要症状包括：疼痛、肿胀、功能障碍。
（2）损伤的特殊体征有：
1）压痛：任何损伤均会存在压痛，压痛点常为损伤部位，故确定压痛点是寻找病损部位的最直接方法。伤后局部存在固定且局限的压痛（如环形压痛）、间接压痛（如叩击痛、挤压痛）是骨折的主要体征。尤其对无移位骨折、深部骨折、隐匿骨折及骨骺损伤的诊断有重要意义。
2）畸形：移位骨折、完全脱位及严重筋伤均会在损伤局部出现畸形。
3）骨擦音：是骨折的特征之一，系由于骨折两断端相互碰撞、摩擦所引起。骨折端摩擦、碰撞会引起患者疼痛加剧，并可加重局部损伤，所以不应为寻找骨擦音而无故活动患肢。骨擦音的正确检查方法为用手指轻压局部，逐渐加重，再逐渐轻放，在一压一放时即可听到并感到骨擦音（感）。
4）关节盂空虚：是关节脱位的特征之一。
5）弹性固定：亦为关节脱位的特征。
6）异常活动：在损伤中，骨折后和关节韧带完全断裂后都会出现异常活动。应该注意的是，异常活动亦会加重患者的痛苦和可能造成新的损伤，故不宜反复进行检查。
要点三：损伤的辨证思路与诊断方法。
要点解析：
1.筋骨辨证注重触诊：
（1）辨明筋骨位：利用触诊定位损伤部位的同时，需要明确损伤的性质、层次、程度等。
（2）触诊定伤情：
1）触诊的内容有：压痛、畸形、异常活动、弹性固定和肿块五方面。
（2）触诊操作的原则是：先远后近、先轻后重、由表及里三方面。
3）常用的触诊手法有：触摸法、挤压法、叩击法、旋转法、屈伸法、摇晃法六种。
2.气血辨证，四诊合参：气血辨证是骨伤科常用的全身性辨证方法。当患者在筋伤时，出现气血的病理变化，则应考虑两者之间的联系。如慢性伤筋时，如果本就气血亏虚，导致血不养筋，则应在按摩治疗的同时，四诊合参，根据气血多寡，加用益气补血方剂，以改善全身的气血状态，从而增强疗效。急性筋伤时，常使用固定方式来缓解疼痛、肿胀等症状，患者多表现为气滞血瘀，此时加入一些行气活血的药物可以加速消肿止痛的效果。
细目四：损伤的并发症：损伤并发症是指在骨折、脱位、筋伤的过程中或在对其处理过程中，出现的全身或（和）局部的异常现象。有些并发症可于短时间内危及生命，必须紧急处理；另一些则需要与原发损伤同时治疗或待原发损伤康复后再处理。
要点一：骨折并发症
要点解析：外伤性休克、感染、内脏损伤、血管损伤、脊髓损伤与周围神经损伤。此外，骨折并发症还有坠积性肺炎、褥疮、尿路感染、缺血性肌挛缩、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死等。
要点二脱位并发症
要点解析：早期并发症和晚期并发症两类。早期并发症有骨折、神经损伤、血管损伤、感染等；晚期并发症有关节僵硬、骨化性肌炎、缺血性骨坏死、创伤性关节炎等。
要点三：筋伤并发症
要点解析：筋伤常见的并发症有以下几种。
1.早期并发症：骨折（撕脱性骨折）、关节脱位、神经损伤、血管损伤
2.晚期并发症：①肌肉萎缩（废用性肌萎缩）；②关节强直；③骨质疏松；④组织粘连；⑤肥厚增生与管腔狭窄；⑥钙化、骨化和骨质增生；⑦关节游离体。
细目五：筋伤的治疗
要点一：筋伤的治疗原则及常用手法。
1.筋伤疾病的治疗原则：筋骨并重（“筋柔才骨正，骨正则筋柔”）、急慢有别、内外兼治、防治结合。
2.筋伤的手法治疗：所谓手法治疗，主要是指医者运用双手治疗筋伤疾患的方法，属中医外治法的一种。
（1）手法治疗的作用：①舒筋活络，消肿止痛；②错缝复位，筋位归槽；③解痉止痛，活络除痹；④松解粘连，通利关节；⑤防治废痿，促进修复。
（2）手法操作的原则：
1）明确诊断；
2）对手法治疗步骤做出计划（手法力度遵循轻、重、轻的原则）；
3）熟练掌握各种手法；
4）熟练掌握局部解剖关系及骨关节正常活动范围；
5）根据施法部位不同，恰当安排选择体位；
6）根据病情及患者体质状态，选择好手法的轻重程度；
7）施术时应思想集中，从容沉着；
8）正确掌握手法治疗的适应证与禁忌证。
（3）手法治疗的适应证与禁忌证
1）适应证有：急性闭合性筋伤、慢性筋伤、骨折、脱位、筋伤等引起的关节僵直、各种原因引起的肌肉萎缩、退行性骨关节病、痹病等原因引起的疼痛、关节活动不利等。
2）禁忌证有:①肿胀严重者，肿胀局部慎用手法治疗；②骨折、脱位及肌腱、韧带等软组织大部或完全撕裂者禁用；③诊断尚不明确的急性脊柱损伤，特别是伴有脊髓损伤体征者禁用；④伴有严重脑、心、肝、脾、肺、肾疾病者慎用。；⑤有出血倾向的血液病患者禁用或慎用；⑥施法部位有严重皮肤损伤者慎用；⑦肿瘤、骨关节感染性疾病、骨质疏松症等患者禁用或慎用；⑧妊娠妇女及各种传染病、精神病患者及对手法治疗有恐惧心理、不愿合作者慎用。
（4）手法的技术要素：由于历史原因，手法的流派和种类较多，但任何手法的组成均离不开手法技术的基本要素，它包括手形、着力部位、力度、节律、方向等。
（5）筋伤按摩常用手法分类：伤科按摩手法根据骨伤科疾病的特点与治疗目的，一般可以分为理筋手法和调整关节手法两个方面。
要点二：固定、药物、练功等治疗方法。
要点解析：
1.固定治疗：筋伤疾患，尤其是急性筋伤早期局部肿痛较甚者，必须局部固定制动，以缓解关节周围软组织痉挛，减轻疼痛，利于软组织的修复。
（1）固定的作用：①维持手法治疗的效果；②利于消肿止痛、解除痉挛；③创造筋伤的修复条件；④减少或避免并发症和后遗症的发生。
（2）固定的注意事项：①选择适当的固定方法；②注意观察固定后肢体的血运情况；③预防压疮的发生；④适当抬高患肢；⑤掌握固定位置与固定时间；⑥指导患者积极练功。
（3）固定方法
1）綳带固定法：绷带固定法材料简单，应用方便，固定范围可大可小，压力均匀，很适合于筋伤外固定。尤其在应用外敷药基础上，外加绷带包扎固定，药物治疗与局部固定兼而有之，多用于关节附近軔带扭伤。；
2）弹力绷带固定法：弹力绷带固定法除有一般绷带的特点外，还具有维持时间长、弹力持续作用于固定部位、有利于某些分离组织的靠拢或压迫止血的优点。如桡尺远侧关节损伤分离。
3）胶布固定法：具有材料简单、应用方便的特点，多用于韧带、肌腱撕裂等损伤；
4）纸板固定法：其优点是取材方便、制作简单、纸板硬度和厚度可调节，可将纸板裁剪成各种形状，而且捆绑后舒适，不影响气血流通，不易发生压迫性损伤，多用于小关节错缝复位后的固定；
5）石膏固定法：其优点是能根据肢体形状塑形，且坚固而不易变形，固定作用确实可靠。多用于严重筋伤需要制动者，如韧带、肌腱的断裂伤等，或有其他合并症的筋伤。
2.药物治疗
（1）筋伤内治法：内治法常用的剂型有汤剂、酒剂、丹剂、丸剂和散剂等，近年来也有把内服药制成针剂、冲剂或片剂的，更方便于临床使用。
1）初期治法：筋伤初期（伤后一到两周）。此期以气滞血瘀、疼痛、肿胀或瘀血化热为主。根据“结者散之”的原理，宜用攻利法，常用攻下逐瘀法、行气活血法和清热凉血法等。
2）中期治法：筋伤中期（伤后三到六周）。病情虽已减轻，但仍有一定程度的疼痛、肿胀，同时可能出现肝、脾、胃虚弱，形成虚实兼有之证。治疗上宜攻补兼施，调和营卫，以“和”法为主。常用和营止痛法和舒筋活络法。
3）后期治法：急性筋伤后期（筋伤六周以后）。瘀血、肿胀基本消除，但撕裂损伤之筋尚未愈合坚固，经脉未能完全畅通，气血、脏腑虚损之证突出。其治法应同于慢性筋伤，以补益为主，常用补养气血法、补益肝肾法。因损伤日久，若调护不当，复感风寒湿邪者颇多，故后期治法还包括温经通络法。
（2）筋伤外治法：外治法是一种将药物制成一定剂型，置于损伤部位，对损伤局部进行治疗的方法。外用药物主要通过皮肤渗透进入体内发挥疗效，临床上大致可分为敷贴药、搽擦药、熏洗湿敷药和热褽药等。
3.练功疗法：练功疗法又称功能锻炼，即通过运动加强肢体功能活动而达到防治疾患的一种有效疗法。实践证明，练功疗法治疗筋伤可以促进气血流通，加速瘀去新生，促进损伤组织的修复和功能恢复，是提高和巩固临床疗效必须重视的一种治疗方法。练功的作用有：①活血化瘀，消肿止痛；②濡养关节；③避免关节粘连；④恢复肢体功能，巩固治疗效果。
图为启明盲医考2群
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