审阅：罗哲诸杜明
研究解读
糖皮质激素可减轻肺部炎性反应，改善患者氧合，进而减少机械通气时间，因而可作为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的辅助治疗。但其能否改善ARDS患者的预后，目前仍存在争议。免疫抑制患者是临床上的一类特殊人群，既往RCT研究几乎均将免疫抑制人群排除在外。糖皮质激素能否改善该此类人群ARDS的预后更缺乏足够的经验。对于免疫抑制人群的ARDS，治疗过程中我们是否可以使用激素？使用时该如何选择启动时机和剂量？本文将分享本中心肾移植后ARDS患者糖皮质激素的使用经验。
我们研究了年到年入住医院重症医学科的15例肾移植后重症肺炎患者，其中5例患者经抗感染治疗、减量或暂停免疫抑制剂、氧疗等传统治疗后好转。10例患者出现进行性呼吸衰竭（ARDS）并接受机械通气（NIV/IMV）治疗。我们对这10例患者采用了中等剂量（2-2.5mg/kg/day）的糖皮质激素作为挽救性治疗。10例患者平均APACHEII评分16分。病人基线资料及临床特征详细信息见表1；实验室检查见表2。
表1
表2
病原学筛查：所有10例病人均接受气管镜肺泡灌洗病原学筛查，其中3例患者有病原学证据:卡氏肺孢子虫（No.6），巨细胞病毒（No.8），支原体（No.10），其余7例病人没有明确病原学证据。在激素治疗过程中，2例患者出现院内感染，No.4出现呼吸机相关性肺炎（铜绿假单胞菌）；No.6出现导管相关性血源感染（MRSA）。
10例患者中，2例患者因严重低氧血症和血流动力学不稳定紧急插管，这2例患者分别在D3和D8拔除气管插管，NIV序贯。8例患者选择NIV作为初始氧疗，7例患者逐步好转；1例患者（No.6）D3出现严重气胸及纵膈气肿而死亡。
给予中等剂量糖皮质激素后，9例存活患者氧合指数明显改善，D1为±41mmHg，D3增加至±39mmHg（P＜0.05），D5增加至±45mmHg（P＜0.05），D7增加至±96mmHg（P＜0.05）。肺部损伤评分（LIS）及SOFA评分均明显降低，累计机械通气时间也明显降低（详见图2；图4）。3周后随访患者肺部CT（No.5）发现，胸部CT明显好转（见图3）。
图2
图4
随访患者（No.5）胸部CT，典型肺部渗出病变（A、B），经过3周治疗后复查CT示肺部渗出灶显著吸收（C、D），见图3。
图3
研究述评
糖皮质激素在ARDS中的应用
糖皮质激素能否改善ARDS患者预后争议不断。由于样本量小、患者异质性大，激素剂量、启动时机和应用时间不同，多项随机对照研究并没有发现糖皮质激素明确改善死亡率[1-7]。早期研究表明短期大剂量糖皮质激素（30mg/Kgq6h）未能改善结局[6,7]。多项RCT研究表明小剂量糖皮质激素能降低体内炎性反应（炎性细胞因子和CRP），减少机械通气时间，但未能改善死亡率[1-4]。最新的二次分析提示持续甲强龙治疗可改善ARDS症状，降低死亡率[8]。目前指南对于早期中重度ARDS（7天内，PaO2/FiOmmHg）推荐应用1mg/kg/day甲强龙；晚期持续性ARDS（起病6天后）推荐起始2mg/kg/day甲强龙并在13天内逐步减量[9]。
肾移植术后ARDS使用糖皮质激素的理由
本研究对常规治疗失败的患者使用糖皮质激素作为挽救性治疗是基于以下几点考虑：（1）在积极的抗感染治疗下，当患者合并严重低氧血症和肺间质病变时，应用糖皮质激素治疗可减轻肺部渗出和改善氧合。糖皮质激素能通过诱导单核巨噬细胞亚型转化（M1向M2转化），从而有效抑制炎性反应[10]。尽管糖皮质激素在非HIV患者PCP的治疗中仍存在争议，但是对于氧分压低于70mmHg（FiO%）或者肺泡－动脉氧分压差（A-aPO2）大于35mmHg的患者，糖皮质激素具有应用指征[11]；（2）由于我们采取了积极的免疫抑制剂减量，尽管大部分患者在感染状态下呈现重度免疫低下的状态，但药物减量导致潜在的排斥反应风险仍需考虑。用中等剂量的糖皮质激素替代治疗有效规避了急性排斥反应的风险；（3）肾移植术后大部分患者常规口服泼尼松，肾上腺皮质受重度反馈抑制而呈萎缩，对感染、伤口等应激反应障碍，造成相对性功能减退甚至出现肾上腺危象。给予中等剂量的糖皮质激素，提高了机体对于感染应激的反应能力。在糖皮质激素的减量过程中，我们强调针对病情缓慢减量，过快撤除激素可能会导致病情的反复。尽管如此，在长期用糖皮质激素治疗的同时仍须警惕其出现并发症的可能。
本研究的局限和意义
尽管本研究为小样本的的病例分析，缺乏严格的病例对照，但是为肾移植术后重症肺炎患者使用糖皮质激素治疗提供了宝贵的经验。本研究提示对于肾移植后重症肺炎患者，对传统治疗方案失败的患者，加用中等剂量的糖皮质激素可能会改善氧合状况和预后。该结论仍需要大样本随机对照研究验证。
参考文献
[1].Tongyoo,S.,etal.,Hydrocortisonetreatmentinearlysepsis-associatedacuterespiratorydistresssyndrome:resultsofarandomizedcontrolledtrial.CritCare,.20(1):p..
[2].Meduri,G.U.,etal.,MethylprednisoloneinfusioninearlysevereARDS:resultsofarandomizedcontrolledtrial.Chest,.(4):p.-63.
[3].Steinberg,K.P.,etal.,Efficacyandsafetyofcorticosteroidsforpersistentacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed,.(16):p.-84.
[4].Meduri,G.U.,etal.,Effectofprolongedmethylprednisolonetherapyinunresolvingacuterespiratorydistresssyndrome:arandomizedcontrolledtrial.JAMA,.(2):p.-65.
[5].Meduri,G.U.,etal.,CorticosteroidrescuetreatmentofprogressivefibroproliferationinlateARDS.Patternsofresponseandpredictorsofout澳门治疗白癜风最好的医院北京中科白癫风医院
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