本指南的适用范围：年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎(CAP)患者。
以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂治疗者罹患的肺炎。
CAP的定义和诊断定义
CAP医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
成人CAP病原学特点
CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报道。—年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现CA-MRSA。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。
主要病原体耐药方面，我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。
肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。
CAP的临床诊断标准
1．社区发病。
2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞10×/L或4×/L，伴或不伴细胞核左移。
3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
CAP的诊治思路
第1步：判断CAP诊断是否成立。对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。
第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。
第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险(表2)：参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。
第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。
第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。
第6步：治疗后随访，并进行健康宣教。
CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准CAP病情严重程度评估，对于选择适当的治疗场所、经验性抗感染药物和辅助支持治疗至关重要。
CAP病情严重程度评估
CAP严重程度的评分系统各具特点(表3)，可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察病情变化(ⅡA)。
CAP住院标准
建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准，评分0～1分：原则上门诊治疗即可；2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；3～5分：应住院治疗(ⅠA)。但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断(ⅡB)。
重症CAP的诊断标准
重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗(ⅡA)。主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗；(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤mmHg(1mmHg＝0.kPa)；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血尿素氮≥7.14mmol/L；(6)收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。
CAP病原学诊断CAP特定临床情况下病原学检查项目的建议参见表4。
CAP致病原的主要检测方法及其相应的诊断标准见表5。
CAP抗感染治疗CAP经验性抗感染治疗
在确立CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当的抗感染药物和给药方案(表6)，及时实施初始经验性抗感染治疗。值得注意的是：我国不同地区病原流行病学分布和抗菌药物耐药率可能不一致，表6中所列的序号为可供选择的初始经验性抗感染药物选择方案，治疗建议仅是原则性的，需结合患者所在地区具体情况进行选择。
CAP目标性抗感染治疗
一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。CAP常见致病原、常用抗感染药物和用法见表7。
CAP的辅助治疗CAP是感染性疾病的最主要死因，除了针对病原体的抗感染治疗外，中、重症患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对CAP患者也是必要的(ⅡB)。合并低血压的CAP患者早期液体复苏是降低严重CAP病死率的重要措施(ⅡB)。低氧血症患者的氧疗和辅助通气也是改善患者预后的重要治疗手段，此外雾化、体位引流、胸部物理治疗等也被用于CAP的治疗(ⅡB)。重症CAP的辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白(IVIG)、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性(ⅡB)。
CAP治疗后的评价、处理和出院标准大多数CAP患者在初始治疗后72h临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。应在初始治疗后72h对病情进行评价，部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物(ⅠA)。
初始治疗后评价的内容
根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败，并进行相应处理。初始治疗后评价应包括以下5个方面。
1．临床表现：包括呼吸道及全身症状、体征(ⅢA)。
2．生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等(ⅠA)。
3．一般实验室检查：包括血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等指标。建议住院患者72h后重复C反应蛋白、降钙素原和血常规检查，有助于区分治疗失败与治疗反应慢的患者，重症患者应严密监测(ⅡB)。
4．微生物学指标：可重复进行常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学等方法，积极获取病原学证据(ⅡB)。
5．胸部影像学：临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像；症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸部CT确定肺部病灶变化(ⅠA)。
初始治疗有效的定义及处理
1．初始治疗有效的定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。临床稳定标准需符合下列所有5项指标：(1)体温≤37.8℃；(2)心率≤次/min；(3)呼吸频率≤24次/min；(4)收缩压≥90mmHg；(5)氧饱和度≥90%(或者动脉氧分压≥60mmHg，吸空气条件下)(ⅡA)。
2．初始治疗有效的处理：(1)经初始治疗后症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗(ⅠA)；(2)对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗(ⅠA)。
初始治疗失败的定义及处理
1．初始治疗失败的定义：初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败(ⅡA)。
临床上主要包括两种形式：(1)进展性肺炎：在入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；(2)对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。
2．出现局部或全身并发症，如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、ARDS、静脉炎、败血症及转移性脓肿是初始治疗失败的危险因素。其他要考虑初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染以及非感染性疾病的可能。初始治疗失败的原因及处理详见图1。
图1初始治疗失败诊疗流程图
出院标准
患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过24h且满足临床稳定的其他4项指标，可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况时，可以考虑出院(ⅠA)。
特殊类型的CAP特殊病原体
1.病毒性肺炎：呼吸道病毒在CAP中起着重要作用，可以是CAP的直接病原体，也可以使患者易于继发肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎；原发性病毒性肺炎、继发或合并细菌感染均不乏重症。我国免疫功能正常成人CAP检测到病毒的比例为15.0%～34.9%，常见病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。年以来，新甲型H1N1流感病毒已经成为季节性流感的主要病毒株，与季节性病毒株H3N2共同流行。近年来，我国亦有人感染禽流感(H5N1、H7N9和H10N8)和输入性中东呼吸系统综合征病例。结合流行病学(如流行季节和疫区旅行史等)和临床特征早期诊断、早期抗病毒(48h内)及合理的支持对症治疗是降低病死率的关键手段(ⅡB)。主要呼吸道病毒性肺炎的流行病学、临床特征及治疗见表8，诊断和预防参见本指南相应部分，高传染性和新发呼吸道病毒尤其应注意流行病学线索。
2.军团菌肺炎：国内资料显示，军团菌肺炎在CAP中所占比例为5%。军团菌肺炎常发展为重症，住院的军团菌感染者近50%需入住ICU，病死率达5%～30%。易感人群包括老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死因子-α拮抗剂的人群。流行病学史包括接触被污染的空调或空调冷却塔以及被污染的饮用水、温泉洗浴、园艺工作、管道修理、军团菌病源地旅游史等。
当成人CAP患者出现伴相对缓脉的发热、急性发作性头痛、非药物引发的意识障碍或嗜睡、非药物引起的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低磷血症、对β-内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑到军团菌肺炎的可能。军团菌肺炎胸部影像相对特异性的表现是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影。虽然临床症状改善，影像学在短时间内仍有进展(1周内)，或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎的影像学特点。
对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗；对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下的患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗(ⅠA)。当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险(ⅠA)。
3.社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎：目前我国大陆CA-MRSA肺炎较少，仅限于儿童及青少年少量病例报道。在皮肤软组织金黄色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例也较低(5/)。我国台湾地区CAP住院患者分离出MRSA的比例为4.3%，日本为3.3%，而美国一项调查结果为6.2%～8.9%。估计CA-MRSA肺炎的发病率为0.51～0.64/10万人。CA-MRSA肺炎病情严重，病死率高达41.1%。易感人群包括与MRSA感染者或携带者密切接触者、流感病毒感染者、监狱服刑人员、竞技类体育运动员、近期服兵役的人员、男性有同性性行为者、经静脉吸毒的人员、蒸气浴使用者及在感染前使用过抗菌药物的人群。
CA-MRSA肺炎病情进展迅速，其临床症状包括类流感症状、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道症状、皮疹，严重者可出现咯血、意识模糊、急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。也可并发酸中毒、弥散性血管内凝血、深静脉血栓、气胸或脓胸、肺气囊、肺脓肿及急性坏死性肺炎。CA-MRSA肺炎影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发空洞。流感后或既往健康年轻患者出现空洞、坏死性肺炎，伴胸腔积液快速增加、大咯血、中性粒细胞减少及红斑性皮疹时需疑诊CA-MRSA肺炎。糖肽类或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首选药物(ⅢB)。
特殊人群
1.老年CAP：目前普遍将老年CAP定义为≥65岁人群发生的肺炎。随着年龄增长，老年CAP的发病率递增。
老年CAP的临床表现可不典型，有时仅表现为食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常等，而发热、咳嗽、白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明显，容易漏诊和误诊。呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标。当老年人出现发热或上述不典型症状时，应尽早行胸部影像学检查以明确诊断。
肺炎链球菌仍然是老年CAP的主要病原体，但对于伴有基础疾病的老年患者(充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL肠杆菌科菌的危险因素，有产ESBL耐药菌感染高风险的患者可经验性选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯类(ⅢB)。相关危险因素包括：有产ESBL肠杆菌定植或感染史、前期曾使用三代头孢菌素、反复或长期住院史、留置医疗器械以及肾脏替代治疗等。
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