本文作者为首都医科医院麻醉中心王成彬、马骏*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
摘要
《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》全面系统地分析了老年患者围术期器官功能评估方法、麻醉风险评分系统，探讨了新型监测设备的临床价值，提出应对老年人特有共患疾病和围术期并发症的防治意见。美国麻醉医师学会（ASA）分级系统可初步预测围术期死亡率，对器官功能不全患者的评级需要考虑年龄因素；代谢当量评估可更准确地预测手术耐受性。近些年对术后认知功能障碍等神经系统并发症的认识，使麻醉医生倾向于使用蛛网膜下腔麻醉和外周神经阻滞麻醉。先进的监护系统可帮助精确控制血流动力学参数，制订目标导向治疗方案，减少围术期并发症和死亡率。右美托咪定可以减少术后心脏事件和术后瞻望发生率。进行更合理的术前评估、更精确的临床监护、采用新型不依赖肝肾代谢的药物并避免不适当的围术期用药，可帮助老年患者承受高风险外科手术，改善生活质量，延长寿命。
全球人口老龄化趋势带来了巨大的养老和医疗经济负担，严重困扰着发达国家。在中国，截至年底，60岁及以上老年人口万人，占总人口的14.9%。其中，65岁及以上人口万人，占总人口的9.7%。我国大型城市老年人口数量已经接近发达国家水平，上海.62万人（占27.1％），北京.3万（占21.2％）（《年社会服务发展统计报告》）。发达国家用45年以上的时间进入老龄化社会，例如法国年、瑞典85年、澳大利亚和美国79年左右，而中国只用27年就完成了这个历程[《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告（全文）》]。医学的进步使中国人口平均预期寿命不断延长，老年人所占用的医疗资源和医疗费用以更快的速度增长（见图1）[1]。
老年人群享受医疗保险和退休养老保障，但是由于慢性疾病和外科手术所导致的生活自理能力的丧失，老年人的寿命得以延长，但生活质量严重下降，进一步加重家庭和全民的经济负担。对老年人群围术期管理的认识，与对婴幼儿围术期管理的认识有相近的过程，既需要判断是否可以耐受手术治疗，又要评估手术后并发症对其康复的影响，因而不能等同于普通成人人群。随着外科手术创伤的减小，全民身体素质的提高、寿命的延长，高龄本身已经不再是外科手术的禁忌，很多65岁以上的老年患者有机会接受高风险外科手术，例如心脏外科手术、复杂肿瘤切除术等。手术目的为改善生活质量和延长寿命，如髋关节手术可以帮助老年患者提早下床活动，改善其生活质量；而早期活动还可以显著减少肺栓塞、坠积性肺炎等高死亡率合并症的发生，延长寿命。因此，根据老年患者的特点重新评估围术期麻醉管理方案，包括对评分系统的评价与改进、对麻醉相关药物的再认识、对高级监护设备使用必要性和获益的评估等，将改善老年患者围术期管理，降低并发症发生率和围术期死亡率。
为此，中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组于年组织编写了《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》（以下简称《指导意见》），医院的老年患者外科手术的管理提供系统、全面地指导。《指导意见》的核心内容以近年的循证医学为基础，改进的临床观念、更新的操作规范则来自于国际大样本多中心研究和荟萃分析结果，国内临床专家共识使《指导意见》更贴近国内麻醉医师的临床工作，方便学习和检索。医院通过对《指导意见》进行充分解读和分析，逐步将其引入规范化住院医培训及继续教育内容，作为规范化住院培训和专科医师培养的临床指南之一。
在术前访视老年患者的时候，经常需面对来自患者和家属的两难问题：手术是否可以延长寿命？不做手术对寿命有什么影响？医院第一任院长吴英恺院士，晚年就遇到90岁高龄是否能够耐受肿瘤切除手术的问题。同样，对于外科医师而言，需不需要进行手术、何时进行手术、手术后如何加快恢复，都是必须作出判断的关键问题。老年患者术前应使用什么样的评分系统，如何评估老年患者的手术风险，是《指导意见》首先需要解决的问题。美国麻醉医师学会（ASA）分级系统中传统的麻醉风险分级与患者围术期死亡率相关，文献报告，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%，可见如果对年龄进行校正，ASA分级对手术风险的预测不足以说服外科医师暂缓手术[2]。Goldman心脏风险指数和改良心脏风险指数（revisedcardiacriskindex，RCRI）评分系统都是针对患者心血管并发症风险的评估，而对老年患者心肺耐量的评估必须考虑到既往生活健康状况，可以通过简单的生活询问应用代谢当量（mitabolicequivalent，MET）评分来获取对心肺储备能力的评估。对有活动能力的住院患者，还可以进行相关的耐量测试。在任何评分系统里都不能忽视因年龄增长造成心肺耐量减低、心肺功能储备不足而直接导致的术后严重并发症，从而增加围术期死亡率。在重症监护治疗病房（ICU）所使用的急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）中加入年龄因素后可以看到随年龄因素增加的临床死亡率（见图2）[2]。外科手术类型、创伤程度、大出血以及他们对重要脏器功能的影响同样影响患者的转归，行急诊手术患者的不良预后比行择期手术者高3~6倍。微创手术如心脏不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCABG）、经导管主动脉瓣植入术（TAVI）和各种类型的腔镜手术等，可减少手术创伤、失血和全身炎症反应综合征（SIRS）[3]，减轻对脆弱器官功能的损害，改善预后。
《指导意见》对一些传统麻醉观念和临床方法提出了挑战和更正。抗胆碱药物一直被广泛作为麻醉前预防局部麻醉药和全身麻醉不良反应的治疗方案，但研究证实抗胆碱药物的使用显著增加老年患者术后谵妄发生率[4]。胆碱能系统参与人的意识和记忆功能，抗胆碱药物，包括具有抗胆碱作用的吸入性麻醉药如氟烷，可能导致术后谵妄和认知功能的减低。术后谵妄状态的延迟恢复，将增加术后治疗费用和长期认知功能障碍的发生率。麻醉期间腺体分泌亢进，更多是源于浅麻醉带来的不良反应。老年患者由于慢性营养不良、低蛋白血症、肝肾功能减退等原因，术前处于低血容量状态；而对麻醉药的增敏，使其在麻醉期间更容易出现严重血流动力学波动。因此浅麻醉是必须摒弃的麻醉方法，那么如何预防严重低血压和重要组织器官的低灌注？《指导意见》对容量监测和麻醉监测技术在老年患者麻醉期间的重要价值进行了深入的阐述。
对心脏功能和容量治疗进行监测，是因为老年患者的脆弱脏器功能对容量治疗的敏感性远高于普通成人。过多的容量负荷会导致急性左心功能衰竭和肺水肿，而长时间的低灌注会增加对脆弱肾功能的损害，增加接受肾透析治疗的患者比例，延迟手术切口的愈合等。《指导意见》在不同部分反复强调，对老年患者进行血压维持的临床目标不同于普通成人，应维持静息血压在基线水平±20％，目的在于保证脆弱实质器官灌注，预防低灌注导致的术后器官功能不全。经外周动脉进行连续心排血量、容量治疗反应性（每搏量变异率，SVV）和中心静脉血氧饱和度监测（ScvO2）动态监测，可以监测容量、组织灌注变化，进行早期预警和目标导向容量、血流动力学优化治疗。这一监测技术通常依赖于维持稳定的心率和进行固定潮气量下的机械通气。Cecconi等[5]在行蛛网膜下腔麻醉髋关节手术的患者中使用Flotrac监护系统监测每搏输出量的变化（ΔSV）以进行目标导向液体冲击治疗，显著降低了老年患者的围术期并发症发生率（见表）。从血压目标导向治疗向新型血流动力学目标导向治疗的转换，已经成为一些发达国家的临床规范。近红外光谱脑氧饱和度监测（NIRO）、经颅多普勒超声（TCD）脑中动脉血流监测应用于体外循环手术、颈动脉手术等中，对于术前合并急或慢性脑卒中病史、短暂性脑缺血发作（TIA）、中重度颅脑血管狭窄、阿尔茨海默病或帕金森病等的患者，可以更准确的提示血流动力学调控目标是否满足脑灌注。
出于对生活质量的要求，越来越多的高龄冠心病患者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或面临行非心脏手术的风险。对于此类患者，围术期心房颤动、心肌缺血、认知功能障碍和脑缺血性卒中是常见并发症，常常导致患者住院时间延长，严重影响生活质量。OPCABG对患者长期转归的影响尽管仍有一些争议，但是避免体外循环和主动脉阻断可以降低神经系统并发症发生率。术前强化他汀类药物的应用和抗血小板药物的管理，可以减少围术期心肌缺血、心房颤动、大失血及脑缺血事件。临床麻醉医师要充分了解心脏专科医师的冠脉干预治疗结果、抗血小板药物治疗方案[6]，并参与到术前管理和手术时机选择的临床决策中。右美托咪定在心脏外科手术围术期的应用可以改善术后一年生存率[7]。作为全身麻醉辅助用药和ICU术后镇静用药，右美托咪定可以降低围术期新发心律失常发生率，降低和ICU躁动、谵妄发生率，对老年患者具有独特优势。术中管理技术的改善，与新型药物的选择相结合，避免麻醉药物的过度使用而导致的肝肾功能损害和认知功能损害。蛛网膜下腔麻醉和区域神经阻滞，使很多手术避免了全身麻醉所造成的神经系统干扰。术后认知功能障碍（POCD）与外科手术带来SIRS相关，而连续硬膜外阻滞和术后硬膜外镇痛技术可以阻止伤害性刺激诱发的体液因子对老年患者脆弱脑功能的损害。更多地选择蛛网膜下腔麻醉和外周神经阻滞，将减轻、延缓POCD对老年患者的困扰。脑电双频指数（BIS）监测可以帮助控制有效麻醉深度，深度麻醉（BIS40)可以降低成人肿瘤患者术后一年生存率[8]，行丙泊酚浅镇静（BIS80)辅助蛛网膜下腔麻醉手术，具有更低的术后谵妄发生率[9]。老年患者由于脑功能的减退，包括听力和活动能力的减低，其临床指征给麻醉深度、镇痛深度、肌肉松弛深度评估带来很多困难，新型不依赖肝肾代谢的镇痛剂（瑞芬太尼）和肌肉松弛药（顺阿曲库铵）成为老年患者和肝肾功能不全患者的理想药物选择，完善相关监测可以减少临床判断失误和错误的拮抗剂应用。
（更多内容略，详见全文）
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他北京到哪家医院治疗白癜风效果好白癜风的临床表现
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