有关口腔护理预防呼吸机相关性肺炎有效性的最佳证据是什么？
证据描述VAP医院获得性感染，是重症监护病房(intensivecareunit，ICU)中患者进行机械通气48小时及以上而发生的肺炎1-3。美国～年VAP中位发生率为2例/机械通气天数2。由于引起VAP的病原微生物与其他肺炎不同，VAP在诊断、预后及预防措施方面也与一般肺炎有所不同1-3。VAP不仅会导致住院时间延长，医疗支出增加，还会使患者死亡风险增加一倍3。
?ICU中，口腔护理一般是使用海绵棒、口腔拭棒或牙刷来清洁牙齿和口腔，并局部使用抗生素或消毒剂减少感染1-5。(Level1)
?一篇系统评价评价了使用局部抗生素或消毒剂对成年人机械通气患者VAP发生以及死亡率的影响。证据显示使用口腔消毒剂可以使VAP发生风险降低44%而抗生素的使用不能明显降低VAP的发生率。无论是消毒剂还是抗生素对患者死亡率、机械通气时长、ICU住院时间没有影响3。（Level1）
?一篇最新系统评价对上述同样的主题进行研究，发现使用口腔消毒剂、局部抗生素可以使VAP发生风险分别降低35%和74%。但是二者的使用对死亡率、机械通气时间和ICU住院时间没有影响。使用的口腔消毒剂包括含0.12%～2%洗必泰溶液，每天2～4次，以及含1%或10%的聚维酮碘溶液，每天6次。可局部使用的抗生素包括2%两性霉素B、2%妥布霉素和2%多粘菌素E，或者2%庆大霉素、2％粘菌素和2%万古霉素，每天4次2。（Level1）
?一篇系统评价比较了不同干预措施预防VAP的效果。干预措施包括：采用不同口腔护理液，是否进行刷牙等机械性清洁，以及不同牙刷类型（电动或一般牙刷）。结果发现洗必泰、聚维酮碘溶液分别可以使VAP发生风险下降40%和65%。无论是使用电动牙刷还是一般牙刷都没有降低VAP的发生率。这四项措施都没有降低患者的死亡率、机械通气时间以及ICU的住院时间1。(Level1)
?近些年，使用葡萄糖酸洗必泰进行口腔护理成为了预防VAP的常规操作。在欧洲和北美地区超过60%的ICU中，机械通气患者每天至少使用洗必泰进行一次口腔护理。一篇系统评价发现不少心脏手术后患者术后第一天内就拔除气管插管。这部分患者更容易出现的是呼吸道感染而非VAP。该系统评价比较了0.12%、0.2%、2%的洗必泰溶液在心脏和非心脏手术后患者预防VAP的效果。结果发现洗必泰可以减少心脏手术后肺炎发生率但是不能减少非心脏手术后患者VAP的发生率，同样的洗必泰的使用对患者死亡率、机械通气时间、或ICU住院时长没有影响4。（Level1）
?有证据表明65%的ICU住院患者牙菌斑和／或口腔黏膜存在呼吸道病原微生物定植，牙菌斑上的呼吸道病原微生物定植与VAP的发生相关。理论上，通过刷牙等机械的方法可以减少牙菌斑从而降低VAP的发生率。但一篇系统评价发现无论是电动牙刷还是手动牙刷都不能减少ICU患者VAP的发生风险、死亡率、机械通气时间、ICU住院时长5。（Level1）
证据总结本证据总结基于系统检索循证卫生保健数据库。证据来源于：
?一篇包括35项随机对照试验的系统评价1。
?一篇包含16项随机对照试验的系统评价2。
?一篇包含11项随机对照试验的系统评价3。
?一篇包含16项随机对照试验的系统评价4。
?一篇包含6项随机对照试验的系统评价5。
实践推荐
?推荐对所有进行机械通气的患者使用葡萄糖酸洗必泰定期进行口腔护理。（GradeA）
本证据来自于国外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出本土化决策。
参考文献
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2.LiJ,XieD,LiA,YueJ.Oraltopicaldecontaminationforpreventingventilator-associatedpneumonia:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JHospInfect.Aug;84(4):-93.doi:10./j.jhin..04..(Level1)
3.ChanEY,RuestA,MeadeMO,CookDJ.Oraldecontaminationforpreventionofpneumoniainmechanicallyventilatedadults:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ.Apr28;():.(Level1)
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5.AlhazzaniW,SmithO,MuscedereJ,MeddJ,CookD.Toothbrushingforcriticallyillmechanicallyventilatedpatients:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedtrialsevaluatingventilator-associatedpneumonia.CritCareMed.Feb;41(2):-55.(Level1)
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