本文作者为首都医科医院风湿免疫科李妍和李彩凤，本文已经发表在《儿科学大查房》年第一期。
综述目的幼年皮肌炎（JDM）是一种与皮肤、血管、肌肉相关的炎症性疾病，可致多脏器受累，其中以间质性肺疾病（ILD）最为多见和严重，是JDM患儿死亡的主要原因。
综述方法对近期与JDM合并ILD相关的文献进行检索与回顾，总结其发病机制、临床表现、检查方法、治疗及预后。
最新进展对于JDM患儿而言，存在呼吸困难、咳嗽、关节炎可能是发生ILD的预兆。对确诊为JDM的患儿，需常规行胸部高分辨率计算机体层摄影（HRCT）检查及肺功能检测，以明确是否存在肺受累。激素联合免疫抑制剂是治疗JDM合并ILD的主要方法。近期回顾性研究显示，Gottron皮疹阳性的皮肌炎（DM）患者伴发ILD的可能性较小，并且其若发生ILD，则严重程度较Gottron皮疹阴性者轻。
总结本综述总结了近些年有关JDM合并ILD的相关研究进展，有助于指导临床治疗、改善患儿预后、降低死亡率。
引言
幼年皮肌炎（juveniledermatomyositis，JDM）是发生在小儿的慢性自身免疫性炎性肌病。以系统性免疫介导的血管病变（vasculopathy）为基础，由遗传和环境因素共同作用而触发。近端肌无力和多样性皮肤病变是JDM的主要临床特征，细胞及体液免疫反应异常是其发生、进展的中心环节。患儿常并发多系统损害如心、肺、肾等，其中以间质性肺病（interstitiallungdisease，ILD）最为多见和严重[1-2]。
ILD是一组异质性、非感染性、非肿瘤性下呼吸道疾病，以炎性细胞渗出和间质纤维化为特点。自年Mills[3]在1例皮肌炎（DM）病例报告中首次描述ILD后，ILD与DM/多发性肌炎（polymyositis，PM）的相关性被普遍认同。作为JDM常见的严重并发症，ILD可引起呼吸功能衰竭而导致死亡，是JDM患者死亡的主要原因。因JDM伴ILD患儿的病死率高，并且严重影响患儿预后，故倍受临床重视，相关研究颇多。本文对JDM伴间质性肺疾病的相关研究进展进行综述，以期达到尽早诊断、规范治疗的目的，从而改善该病患儿的远期预后，减少肺纤维化的出现，有效降低死亡率。
流行病学
有研究报告DM合并ILD的发病率为5%~64%[4]，其差异取决于临床、影像、功能或病理诊断标准的不同。目前由于采用先进的技术，例如高分辨率计算机体层摄影检查（HRCT）和肺功能检测（PFT），能敏感地发现ILD的早期征象，使得DM合并ILD较以往的报告更常见[2]。JDM相关ILD的发病率要低于成人DM[5-7]，但有关其发病率的统计有限。近期一项有关94例JDM患儿的小样本研究的显示，约47.9%的JDM患儿合并ILD，其中男：女为1：1.25，发病年龄为2~15岁，平均7岁[8]。
发病机制
JDM合并ILD的发病机制还不是很清楚，可能与感染、药物、化学和免疫机制相关。Hepper等提出了3种可能性：①食管肌无力引起吸入性肺炎；②继发胸壁受累所致通气不足引起坠积性肺炎；③原发性间质性肺炎，胸膜病变很少见。Frazier等提出另两种可能性：类固醇皮质激素及免疫抑制剂的使用，增加机会性感染及药物性肺炎的可能性。目前观点更倾向于和原发病的免疫功能紊乱密切相关。研究者发现ILD的发生可能以细胞免疫机制失衡为主，肺泡巨噬细胞被过度激活，导致中性粒细胞和淋巴细胞趋化因子释放[9]，从而引发一系列炎症反应，造成肺组织损伤。此外，患者外周血中T细胞CD4/CD8比值明显升高，均提示细胞免疫因素对于ILD发生有重要作用。Lambie等[10]报告，对抗组氨酰tRNA合成酶（Jo-1）抗体阳性患者进行肺活检，发现肺泡隔有免疫球蛋白和免疫复合物沉积，这提示ILD发病与肺组织损伤有关，说明体液免疫也参与JDM合并ILD的发病机制。
ILD病变的急性期为肺泡炎阶段，此阶段若得到有效地治疗，则可使间质性肺疾病明显改善，甚至使肺泡炎完全消退；但若未及时发现并治疗，则可使病变转为慢性，出现进行性加重的肺间质内胶原紊乱，广泛纤维组织增生，肺泡隔破坏，形成囊性纤维化；如进一步发展，肺泡结构可完全被损害，呈蜂窝样肺或肺大泡，且病变将不可逆转。由于ILD的发病机制复杂，使它可出现于DM病程的任何阶段。
临床特征
间质性肺疾病的诊断标准：①无明确原因的干咳、轻微活动后气促或Velcro啰音；②胸部X线摄影检查或HRCT显示有间质性改变，如条索影、毛玻璃影、实变影、蜂窝状改变等；③PFT示限制性通气功能障碍和（或）肺换气功能障碍[11]。具备上述两项即可诊断为ILD。
间质性肺病可分为4型：Ⅰ型，发热、呼吸困难，症状出现2周之内发生肺浸润改变；Ⅱ型，呼吸困难起病隐袭，咳嗽、肺浸润；Ⅲ型，胸部X线摄影检查显示肺浸润，但无呼吸系统症状；Ⅳ型，肺功能弥散功能测试异常，而胸部X线摄影检查和HRCT正常。
既往研究显示，在DM合并ILD的患者中，呼吸困难及咳嗽是最常见的起病症状[2,4,9]，1/3的患者起病时可无任何表现。查体时肺底可闻及Velcro啰音，此类患者容易继发肺部感染。偶可出现皮下积气或纵隔气肿。CHEN等[12]发现，在DM合并ILD患者中，关节炎多见，Marie等[9]报告DM合并ILD患者伴发关节炎的概率为66%。此外，近期邝伟英等[8]的研究也显示，临床有关节炎或关节痛的JDM患者更易合并ILD。故考虑呼吸困难、咳嗽、关节炎可能是发生ILD的预警器。此外，伴发ILD的DM患者的肌肉病变可能较无ILD患者轻[13]。雷诺现象的发生率也较高，而且对预后有不良影响。若出现非侵蚀性关节炎、雷诺现象、发热，伴严重活动时气急及早期出现纤维化的证据，则符合抗合成酶综合征（antisynthetasesyndrome）的诊断。
阮晨曦等[14]的研究提示Gottron丘疹阳性的DM患者伴发ILD的可能性较小，并且在ILD患者中，Gottron丘疹阴性者的肺一氧化碳弥散量（DLCO）明显低于Gottron丘疹阳性者（P0.05），而DLCO是反映间质性肺疾病严重程度的客观指标之一[15]，这又提示Gottron丘疹阴性ILD患者的间质性肺疾病较严重，而Gottron皮疹阳性者的间质性肺疾病较轻。
施举红等[16]研究发现，DM患者肺受累表现与皮肤肌肉症状不平行，表现为：①出现时间不一致，约50%患者先出现皮肤肌肉症状，Marie等[9]研究的一组资料表明，ILD发生于DM/PM诊断后的0~2年，平均6.4个月；20%的患者首先表现为呼吸系统受累，即双肺弥漫性病变出现在前，在治疗肺部疾病的过程中出现典型的皮肤和（或）肌肉受累表现；②临床表现轻重不一，出现呼吸衰竭的患者临床上可能没有皮肤肌肉症状，肌酶也正常；③治疗后皮肤肌肉症状与肺部病变的变化不平行，即激素及免疫抑制剂治疗后皮肤肌肉症状迅速减轻，但肺部病变好转相对滞后，至胸部影像学显示吸收至少需要3个月以上。
此外，Fathi等[17]发现18%DM/PM患者的HRCT及肺功能检测结果提示肺受累，但患者临床并未出现咳嗽及呼吸困难，所以对于DM/PM患者，不能根据临床症状判断是否有肺受累。建议对确诊为DM/PM的患者，应常规行HRCT及PFT，以明确是否存在肺受累。
检查
实验室检查
血气分析对伴有ILD的JDM患儿进行血气分析，结果可显示：动脉血氧分压（PaO2）降低，但动脉血氧饱和度（SaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）一般在正常范围内。
红细胞沉降率（ESR）Marie等[4]发现合并ILD组患儿的ESR升高较未合并ILD组患儿有统计学意义，因此认为红细胞沉降率可能与ILD急性时相反应有关。并且，目前诸多国内研究亦证明了该观点[8,14,32,33,34]。
酶学检查肌酸激酶（creatinekinase，CK）是最常用的临床指标之一，依据该指标可以很好地对疾病治疗效果进行评估。大多数DM/PM患者的肌酸激酶水平都有明显升高。如果DM/PM合并ILD患者的肌酶水平不升，往往提示患者对激素治疗不敏感，可能预后不良[25-27]。对于JDM而言，肌酸激酶异常的敏感度不如成年DM[28,29]。此外，国内有研究显示活动期肌炎合并ILD患者的血清乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸转氨酶（AST）水平显著高于无ILD患者[35]。有报告称LDH升高与特发性间质性肺炎及结缔组织病相关ILD的疾病活动性和不良预后相关[30,31]。DM患者经治疗后，其LDH水平会有所下降[31]。若患者CK/LDH的比值较低，那么该患者对ILD的多种治疗方案将不敏感[31]。国外有研究表明CK/AST值低往往提示合并ILD且预后不良[36]。
其他相关检查其他相关检查包括抗氨酰基-tRNA合成酶抗体、血清糖蛋白（KL-6）以及表面活性物质蛋白的检测。
抗氨酰基-tRNA合成酶抗体是一组DM/PM特异性抗体，直接针对肌细胞胞浆抗原成分，并且与ILD相关。这个家族中每一个成员都由一种特异性氨基酸与相应的t-RNA结合，现已证实有6种此类抗体。其中抗Jo-1抗体最常见，研究也较多。其他此类抗体如抗苏氨酰（PL-7）、抗丙氨酰（PL-12）、抗异亮氨酰（OJ）、抗甘氨酰（EJ）和抗天冬氨酰（KS）t-RNA合成酶抗体很少见。年Nishikai首次从PM患者血清中检测到一种高特异性的自身抗体即抗Jo-1抗体。Taggart等[37]研究表明，DM/PM合并ILD患者的抗Jo-1抗体阳性率可以高达50%~75%，故抗Jo-1抗体常被认为是肌炎伴发ILD的标记性抗体。多项研究表明，抗Jo-1抗体与DM/PM合并ILD相关，在抗Jo-1抗体阳性的DM/PM患者中，ILD的发生率可高达66%~73.3%[38,39]。
KL-6是一种黏蛋白样的高分子糖蛋白，表达于Ⅱ型肺泡上皮细胞和支气管上皮细胞。研究者发现KL-6的升高与ILD发生有关，而且其血清含量随ILD的进展和缓解而变化[40]，可以很好地反映ILD严重程度。依据KL-6水平变化，可明确治疗效果，同时监测疾病的活动程度[41]。但是该项指标并不具有特异性，除ILD外，肺部感染（如肺结核、耶氏肺孢子虫肺炎）及肿瘤（如胰腺癌、乳腺癌、血液系统恶性肿瘤）也可出现KL-6升高。因此除KL-6升高外，还需结合患者症状、HRCT、PFT等协助诊断[42]。
表面活性物质蛋白A（SP-A）为一种多聚体胶原糖蛋白，在表面活性物质蛋白中其含量最为丰富。SP-D是一种非血清凝集素，由肺泡Ⅱ型细胞所分泌，参与免疫炎症及过敏反应调节。SP-A、SP-D可影响免疫细胞的多种功能，主要作用是结合或凝集非自我结构（范围从细菌、病毒、真菌到过敏原及环境中的无机物等），从而引发各种效应物机制，增强免疫细胞对靶目标的摄取和杀伤。经研究证实，血清中SP-A、SP-D在DM/PM合并ILD患者中的水平要远高于不伴ILD的患者[43]，故考虑血清SP-A、SP-D水平为DM/PM合并ILD患者的又一血清标志物。此外，有研究显示SP-A水平升高是DM/PM合并ILD患者死亡的独立危险因素之一[43]。
检查手段
治疗
预后
展望
（此处内容略，具体请见全文）
