白癜风诚信医院 http://m.39.net/pf/a_7805810.html路序医门之仲景，即儒门之孔子也。夫医家于《伤寒论》《金匮要略》，犹儒家之四书也。宋·严器之评价仲景经方说：“迴骸起死，祛邪愈疾。”综观古今，凡医学大家，无不取法于经典，无不精通仲景经方医学。我院何庆勇博士，天机敏妙，博学好古之士也，笃尊经方，凡有施治，悉本仲景，辄得其中。历经数载而著《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》，该书汇何君个人临床运用经方治疗疑难重症实录医案65则以及读书与经方随笔9则，特别是其中还包括何君对68首经方的临床新用体会，实为轩岐功臣，足以羽翼仲景。吾饱经沧桑，感悟良多，今已近期颐之年，所念念不忘的只有中医的兴衰，切切希望看到中医经方学术的传承和发扬。现在看到一批以何君为代表的中青年医师在不遗余力地研究经典，临床应用经典（经方），余心甚慰！《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》，是一部十分踏实的学术著作，更是何君读好经典，应用于临床，验之于临床的一部杰作！乐观其成，是为序。丙申年中秋于怡养斋刘序昔仲景先师，著《伤寒杂病论》，立法制方，神妙不测，不可思议，如皓月当空，照耀千古，悉被其光，医者得之，如航海之有南针，俾海内同胞，同登寿域。清·魏荔彤说：“轩岐以后，代有良方，而神明变化，莫过于仲景，读其一百一十三方，有造化生心之妙。”我院心内科何庆勇医师，博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。何君历经数载而著《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》，该书汇何君个人临床运用经方治疗疑难重症实录医案65则以及读书与经方随笔9则，特别是其中还包括何君个人对68首经方的临床新用体会及何君的学生总结其临床经验9则。诚为仲景之功臣，古圣之羽翼也。吾今已近鲐背之年，所念念不忘的只有中医的传承与发展。观《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》之书，乃何君临床运用经方之实录，足以使圣贤之美不坠于地，而世之人得以阶近而至远乎。欣慰之余，乐以为序。丙申年夏于京黄序这几年来，经方成为中医界的一个热词。许多有识之士在推广经方，许多临床一线的医生在学习经方、应用经方。这对提高中医临床诊疗水平、促进中医学术的进步有积极的意义。由于经方方证的经典表述文字古奥，其中富含的临床信息需要深入挖掘，临床研究就显得十分必要。在临床研究中，既需要大样本的临床观察，也需要个案的整理与研究。对于临床医生来说，后者更有可操作性，也更为急需。个案的整理与研究突出经方应用的个体性，能较好地诠释古典中医治病的原则和方法，是中医传统的学习与研究方式。高质量的经方医案能给读者带来现场感，能将经典原文立体化、场景化，能让读者树立学习经典的兴趣和信心，还能给读者带来经方应用的灵机妙想。何庆勇博士《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》一书，是他的经方临床实录，也是他读书的心得。书中案例虽然只有65则，但都是临床疑难危急重症，如急性心力衰竭、扩张性心肌病、急性非ST段抬高性心肌梗死、肝癌介入后胸腔积液、频发室性早搏、哮喘、严重失眠、独语不休等，每个案例不仅过程清晰，而且较详细地讲述了识别方证的思路与方法，其中不乏独到的应用经方体会和经验。这些案例是临床医生学习和应用经方非常好的参考资料，值得一读。南京中医药大学国际经方学院年7月29日自序汤液之法，商汉而盛，仲景祖经方，著《伤寒》而垂津梁，其方约而验，其文简而奥，使万代之生灵，普蒙拯济，如日月经天，光照千古，故医门尊之以为圣。清·徐灵胎言：“古人制方之义，微妙精详，不可思议，其于所治之病，不爽毫发，沉痼艰险之疾，投之辄有神效。”鄙人窃以为不读经方者，不足以为大医也！吾素嗜医，究心经方十年有六，每晚及空余时间，未曾释卷，《伤寒》《金匮》二书未曾片刻离身。治病处方，以仲圣为宗，受益良多，每每感叹于经方效如桴鼓，不敢私焉，愿公于世。本书汇笔者个人临床运用经方治疗疑难重症实录医案65则以及读书与经方随笔9则，其中包括笔者对68首经方的临床新用体会，六易其稿，可谓字字皆吾之心血，望有益于古圣贤之方证辨证心法也！吾幼学之时，常闻同县万密斋之“医学术精，活人甚众，著书行世，藏于四库，御封医圣”，未尝不心向之。束发之年，每阅北宋·张横渠四言“为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平”，未尝不慨慕其心志。及至弱冠，吾奉慈父命，研习医术，谓可养生济世。遂锐志于医，愧未深造。鄙人不揣谫陋，质诸高明者，务其有济于世耳。是为序。中国医院何庆勇博士丙申年夏于京勤学斋引言经方方证心悟1.葛根汤方证太阳病，项背强酸痛或发紧，无汗，恶风。2.桔梗汤方证少阴病，咽痛，属热证者。3.酸枣仁汤方证失眠，虚烦不安，虚劳，体虚，神经衰弱，乏力，易疲劳，脉弦细或细数。4.小柴胡汤方证往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。5.葶苈大枣泻肺汤方证喘憋，不得卧，吐黄脓痰。6.小陷胸汤方证正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。7.乌梅丸方证脉弦，按之无力，脘腹胀满或痛，或胁痛，不欲饮食，肢冷，心中疼热，烦躁，上热（上半身热或胃热）下凉（下半身寒或肠寒），大便稀溏或干结。8.桂枝附子汤方证身体疼痛（酸重疼痛），局部怕风（恶风）、怕冷，阴雨天加重，严重者不能转侧，不呕，不渴，便溏，脉浮虚而涩。9.甘麦大枣汤方证脏躁（更年期，不限男、女、儿童），喜悲伤欲哭。10.大柴胡汤方证口苦，大便干或按之心下满痛。11.猪苓汤方证渴欲饮水，小便不利，发热，面部或下肢水肿，心烦，不得眠，舌红少苔或无苔。12.栀子豉汤方证胃中空虚嘈杂，胃脘部搅扰不宁，胸中燥热或烦热，闷塞不舒，但头汗出，舌红少苔。主要方证是胸中痞塞不通，烦热。13.栀子甘草豉汤方证胸中痞塞不通（胸中窒闷），气短，头汗多，烦躁不眠。14.栀子生姜豉汤方证胸中痞塞不通、烦热，少气，呕吐。15.柴胡加龙骨牡蛎汤方证胸胁苦满或胸闷，口苦，易惊，心悸亢进，夜梦多，易醒，身动乏力，腹胀，便秘，脉弦或细数。16.泽泻汤方证舌体肥大异常，头晕，呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。17.《千金》三物黄芩汤方证四肢烦热。18.真武汤方证面色白，精神萎靡，目眩（动则头晕），心悸，身动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。19.桂枝甘草汤主要方证心悸，欲得按者。20.桂枝加葛根汤方证项背发紧，恶风恶寒，局部汗出，触诊局部发凉。21.葛根黄芩黄连汤方证便溏，形体壮实，常伴项背部强硬不适。22.橘枳姜汤方证心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，胸中气塞，气短，情志不畅时诸症加重。23.瓜蒌薤白半夏汤方证胸痹之胸闷，或胸部疼痛，后背冷。24.桂枝茯苓丸方证妇人癥病，或肌肤甲错，皮肤起屑，或舌黯，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。25.四逆散方证四末厥逆，凉不过腕、踝关节，身体胀痛，自觉体内气窜。26.炙甘草汤方证心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱（偏瘦），口干，皮肤枯燥，大便干燥。27.甘草附子汤方证骨节疼烦（剧），掣痛（拉扯痛）不可屈伸，近之则痛剧，恶风，恶寒，汗出短气，尿少。28.当归四逆汤方证手足发凉（膝关节、肘关节以下发凉），脉细涩。29.当归四逆加吴茱萸生姜汤方证手足厥寒，腹中（或其他部位）冷痛，呕吐，头痛，脉细。30.厚朴生姜半夏甘草人参汤方证腹胀满，腹部局部或周身怕冷，乏力，苔白，脉缓。31.薏苡附子散方证胸痛、胸闷，阴雨天或雾霾天加重，舌苔腻。32.当归芍药散方证妇人腹中拘急绵绵而痛，喜温喜按，舌淡黯，苔白腻。33.桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方证出汗之后周身疼痛，乏力，脉沉迟。34.枳术汤方证心下肿大痞硬，胃中有食物停滞感，纳差，小便不利。35.大黄甘草汤主要方证食即呕吐，大便不通，舌苔黄厚腻或黄厚浊。36.黄连阿胶汤方证心中烦，失眠。37.当归贝母苦参丸主要方证小便淋漓不尽，或小便涩痛。38.《外台》茯苓饮方证不欲饮食，胃脘胀满。39.九痛丸方证胸闷或胸痛，遇寒诱发或加重。40.四逆汤主要方证手足厥冷（过肘、膝关节），下利清谷，脉沉迟。41.瓜蒌牡蛎散方证口干，口渴。42.橘皮竹茹汤方证哕逆，以气逆为主，撮口有声无物，病程较长者。43.半夏厚朴汤方证咽中如有炙脔，吐之不出，咽之不下，多见于妇女。44.芍药甘草汤方证脚挛急。45.乌头煎方证脐周发凉、疼痛，遇寒加重，手足厥冷。46.半夏泻心汤方证心下痞满（胃脘堵塞、痞闷），按之不痛，肠鸣下利，呕吐。47.防己茯苓汤方证四肢或头面部肌肉轻微跳动，下肢水肿，按之没指，无恶风、恶寒，脉沉。48.麻杏石甘汤方证汗出而喘、咳嗽，烦渴，舌红，脉滑数。49.《千金》苇茎汤方证咳嗽，咳吐黄稠痰或腥臭脓痰，胸满，肌肤甲错，舌有瘀斑、瘀点。50.桂枝加龙骨牡蛎汤方证少腹拘急，脱发，头晕目眩，梦遗失精，失眠多梦，易疲劳，脉虚。51.苓桂术甘汤方证动则头晕（头晕与体位变换有关），动则心悸，气上冲胸，胸满，心悸，短气，面色黧黑或有水斑，苔水滑（欲滴）。52.白头翁汤方证下利，里急后重（大便急，但到肛门处有重滞感，不易出）或下利脓血，渴欲饮水。53.防己地黄汤方证独语不休，言语无序，行为无状，脉浮。54.木防己汤方证喘满（喘憋），心下痞坚（板硬满），面色黧黑，浮肿，脉沉紧。55.瓜蒌薤白白酒汤方证胸背痛，胸闷、气短，或喘息、咳嗽、咳痰，怕冷，舌淡，脉沉细或沉紧。56.甘姜苓术汤方证腰重而冷痛，尿频，尿失禁。57.枳实薤白桂枝汤方证胸痛，胸中气塞痞满，胸胁胀满，或自觉有气从胁下向上窜至心胸或咽喉，生气后加重。58.柴胡桂枝干姜汤方证口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。主要方证是口苦，便溏。59.麻杏苡甘汤方证（肩）关节活动受限，局部怕风怕冷。60.百合地黄汤方证口干或口苦，小便黄赤，脉数。61.《千金》独活寄生汤方证腰痛，或伴有下肢窜痛，关节屈伸不利，局部怕风怕冷，阴雨天疼痛加重，舌淡，苔腻，脉弱。62.《千金》温胆汤方证心烦不眠，夜多异梦或触事易惊，体胖，易疲劳，苔黄腻或黄浊，脉滑。63.大黄附子汤方证身体一侧偏痛，全身畏寒肢冷，大便干，数日一行。64.黄花桂枝五物汤的主要方证局部肌肤麻木不仁。65.半夏散及汤方证咽痛，因寒而发或恶寒，咽部色泽与周围色泽基本一致，无明显发红，咽部分泌物清稀量多，欲呕，舌淡，苔白。66.茯苓杏仁甘草汤方证胸痹之短气，气塞，短气重于气寒，小便不利，舌苔白厚。67.橘皮汤方证干呕，哕逆，手足厥冷。68.旋覆花汤方证胸部不适，喜用手捶打，脉弦。上篇经方临证实录经方叠用愈外感病葛根汤方证；太阳病；感冒患者张某，女，24岁。初诊日期：年6月26日。主诉：咽痛2天。症见咽痛，咽部有少量黏痰，鼻塞，流清鼻涕，恶风畏寒，无咳嗽，全身酸痛，以项背部为甚。舌淡苔白，脉浮略数。六经辨证与方证辨证第一步：六经辨证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”本案患者发病仅2天，脉浮略数，全身酸痛，畏寒。符合太阳病的提纲症状，故辨证当为太阳病。此外，患者以“咽痛2天”为主诉，少阴之脉络循喉咙，挟舌本，故少阴病有咽痛一症。咽痛一症，笔者临床上多从少阴病论治。第二步：方证辨证。本案患者辨证属于太阳病，又症见恶风畏寒，无咳嗽，全身酸痛，以项背部为甚。《伤寒论·辨太阳病脉证并治第六》说：“太阳病，项背强，无汗恶风者，葛根汤主之。”项背“强”，形容受风寒而致项背肌肉拘紧牵强的不适感觉。笔者多年临床体会到葛根汤的主要方证是太阳病，项背强酸痛或发紧，无汗恶风。本案患者为太阳病，并症见恶风畏寒，全身酸痛，以项背部为甚。符合葛根汤的方证。故本案患者方证辨证为葛根汤证。《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”可见桔梗汤的主要方证是少阴病，咽痛。本案患者辨证为少阴病，又症见咽痛，咽部有少量黏痰。符合桔梗汤的方证，故方证辨证为桔梗汤证。诊断：感冒，太阳病合并少阴病，葛根汤证，桔梗汤证。治疗：方用葛根汤加减。水煎服，日1剂，早中晚分3次服用。1剂后，患者诉服药后汗出，症状大减。继续服用2剂后诸症悉平。按语本案患者主诉是咽痛，少阴经脉循喉咙，挟舌本，故少阴阴中之热可循经上泛，可发咽痛。故咽痛从少阴病论治，多能获得佳效。医圣仲景治疗少阴咽痛常用猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤。笔者临床上常用桔梗汤和半夏散及汤治疗咽痛，《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。半夏（洗），桂枝（去皮），甘草（炙），上三味，等分。”根据《伤寒论》关于桔梗汤条文的论述和临床经验，笔者认为桔梗汤的方证主要是少阴病、咽痛，咽喉中有黏稠痰，为咽痛热证；半夏散及汤的主要方证是咽痛，因寒而发，咽部色泽与周围色泽基本一致，无明显发红，咽部分泌物清稀量多，舌淡，苔白，为咽痛寒证。此外，本案患者的治疗在葛根汤合桔梗汤的基础上加杏仁、柴胡主要是为了与桔梗相伍而用，增加宣肺化痰之力。加连翘主要是针对咽痛热证而加的专药。本案是笔者早年的医案，有临床加减，而近年来笔者很少加减，主张谨慎加减。若非要加减，也主要是叠加方子，而不是药，即笔者临床上常经方叠用，经方与时方叠用。笔者多年临床体会到葛根汤的主要方证是太阳病，项背强酸痛或发紧，无汗恶风。桔梗汤的主要方证是少阴病，咽痛，属热证者。经方与时方接轨——治愈头发蒙、头不清晰1周案逍遥散方证；舌肝郁线；小陷胸汤；泽泻汤方证刘某，男，52岁。初诊日期：年5月30日。主诉：头发蒙、头不清晰1周。现病史：患者约1周前出现头发蒙，头不清晰，并伴全身不适。刻下症：持续头发蒙，头不清晰，与体位无关，偶有头晕，无视物旋转，脾气急，全身自觉不适，纳、眠可，口干，大便日1～2次，大便稀，排便不畅快，夜尿1次。查体：舌淡红，两侧有液线，苔黄厚腻，脉弦滑。血压（BP）～/80～90mmHg。方证辨证本案患者脾气急，大便日1～2次，大便稀，排便不畅快，舌两侧有液线（肝郁线），脉弦滑。特别是舌两侧有液线（肝郁线），是逍遥散证特异性表现，故本案患者符合逍遥散的方证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”笔者临床体会到泽泻汤的方证是：舌体肥大异常，头晕，呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。本案患者持续头发蒙，头不清晰，与体位无关，大便日1～2次，大便稀，排便不畅快，脉弦滑。符合泽泻汤的方证，故方证辨证为泽泻汤证。病机辨证《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤是仲景为痰热互结证而设。本案患者苔黄厚腻，脉弦滑。辨证当属痰热互结，符合小陷胸汤的病机，故合用之以化痰清热。诊断：头晕，逍遥散证，小陷胸汤证，泽泻汤证。治疗：方用逍遥散合小陷胸汤合泽泻汤。水煎服，日1剂，出3袋汤药，分3次服用，早1袋，晚2袋。7剂后，患者诉头发蒙好转约50%，口干已愈，大便日1～2次，不成形，有时水样便，大便后全身感觉舒服轻松。患者近3日监测血压，血压正常，血压（BP）～/75～80mmHg。原方当归改为9g，瓜蒌改为9g，黄连改为12g，炒白术改为14g，泽泻改为35g。继续服用7剂，患者诉头发蒙已经完全治愈，现头清晰，全身舒畅轻松，大便日1次，成形。按语逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，原文说：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。甘草（微炙赤）半两，当归（去苗，微炒）、茯苓（去皮，白者）、芍药、白术、柴胡（去苗）各一两，上为粗末。每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候。”逍遥散是为肝郁血虚脾弱证而设。本案患者脾气急，大便日1～2次，大便稀，排便不畅快，舌两侧有液线（肝郁线），脉弦滑。符合逍遥散的方证，故用之疏肝健脾。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻汤方泽泻五两白术二两。上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。”笔者临床体会到泽泻汤的方证是：舌体肥大异常，头晕，呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。综观本案的四诊信息，符合泽泻汤的方证，故用之化水饮，升清阳。笔者临床体会到泽泻汤的方证是：舌体肥大异常，头晕，呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。经方竟半剂而愈——治愈恶性胸腔积液右前胸、右肋下压痛、刺痛案右前胸、右肋下压痛、刺痛1周，半剂而愈；小柴胡汤的加减法；理郁升陷汤方证；葶苈大枣泻肺汤方证；肝癌介入后胸腔积液；《备急千金要方》治疗水肿方患者李某，男，53岁。初诊日期：年5月4日。主诉：反复心悸、胸闷2年余，加重伴右前胸、右肋下压痛、刺痛1周。现病史：患者2年前出现心悸、胸闷，医院住院治疗，诊断为“心律失常、窦性心动过速、肺不张、肝癌、介入术后、胸腔积液”，予活血化瘀、抗感染等对症治疗后好转出院。此后患者心悸、胸闷仍反复发作，医院医院等住院治疗。1周前患者因心悸、胸闷加重，并出现右侧胸前、右肋下压痛、刺痛，医院住院治疗，查腹部MR：①肝癌射频术后改变，肝门周围新发灶可能；②左肾囊肿；③右侧胸腔包裹性积液、右下肺炎可能。锁骨上淋巴结：锁骨上窝多发低回声，结节性质待定（考虑为肿大淋巴结）。肺CT+增强：右侧胸腔积液伴右肺膨胀不全。经治疗症状未见明显缓解，为求中医治疗，就诊于我处。刻下症：心悸、胸闷，乏力，气短，喜长出气，活动后明显，口干、口渴、口苦，右前胸、右肋下压痛、刺痛。脾气急，偶有头晕，咳嗽、咳痰，黄白黏痰量多，自汗明显，偶有盗汗，无夜间阵发性呼吸困难，可平卧，纳可，眠安，二便调。查体：舌尖红，少苔，根部苔黄腻，有瘀点，脉弦细。既往史：医院诊断为肝癌，肺不张，医院进行介入、射频、消融治疗。辅助检查：年5月5日胸腔B超：右侧胸腔积液，右侧可见游离液性暗区，前后径5.4cm，上下径3.8cm。方证辨证《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，……小柴胡汤主之。”笔者临床体会到小柴胡汤的主要方证是口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。本案患者症见口苦，胸闷，脾气急，右前胸、右肋下压痛、刺痛，脉弦细。符合小柴胡汤的方证，故方证辨证为小柴胡汤证。理郁升陷汤出自《医学衷中参西录》，原文说：“理郁升陷汤治胸中大气下陷，又兼气分郁结，经络湮淤者。生黄芪六钱，知母三钱，当归身三钱，桂枝尖钱半，柴胡钱半，乳香（不去油）三钱，没药（不去油）三钱。”本案患者症见气短，喜长出气，右前胸、右肋下压痛、刺痛，脾气急，舌有瘀点。符合理郁升陷汤的方证，故用之以理郁益气升陷。《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”笔者临床体会到葶苈大枣泻肺汤的方证是：喘憋，不得卧，吐黄脓痰。本案患者症见右侧胸腔积液，胸闷，活动后明显，咳嗽、咳痰，黄白黏痰量多，舌尖红，少苔，根部苔黄腻。符合葶苈大枣泻肺汤的方证，故方证辨证为葶苈大枣泻肺汤证。诊断：中医诊断：肝积，小柴胡汤证，短气，理郁升陷汤证，悬饮，葶苈大枣泻肺汤证。西医诊断：①肝癌，介入术后，右侧胸腔积液；②心律失常，窦性心动过速；③肺不张。治疗：方用小柴胡汤合理郁升陷汤合葶苈大枣泻肺汤。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。患者诉服用中药汤药半剂（1袋中药汤药）后，右前胸、右肋下压痛、刺痛即痊愈，患者及患者妻子对疗效十分满意。继续服用5剂，患者自诉心悸、胸闷、乏力、气短明显减轻，现平素基本不发作，偶有劳累后出现轻度（短时间）心悸、胸闷。无口干，无口苦，复查胸腔B超：无胸腔积液。按 语《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草炙生姜各三两，切大枣十二枚，擘。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。……或渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两。”笔者临床体会到小柴胡汤的主要方证是口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。综观本案患者的四诊信息，符合小柴胡汤的方证，故用之。遵照仲圣的小柴胡汤加减法：“或渴，去半夏，加人参，合前成四两半，瓜蒌根四两。”本案患者症见口干、口渴，故在小柴胡汤的基础上去半夏，加大人参（党参）剂量（改为12g），加天花粉。《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。葶苈大枣泻肺汤方葶苈子熬令黄色，捣丸如弹子大大枣十二枚。上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。”笔者临床体会到葶苈大枣泻肺汤的方证是：喘憋，不得卧，吐黄脓痰。综观本案患者的四诊信息，符合葶苈大枣泻肺汤的方证，故用之以泻肺除热行水。这里，笔者想重点说以下葶苈子与桃仁，葶苈子与桂枝。葶苈子与桃仁出自《备急千金要方·卷第二十一消渴淋闭尿血水肿》，原文说：“治水通身肿方葶苈桃仁各等分，上二味，皆熬，合捣为丸服之，利小便。”葶苈子与桂枝也出自《备急千金要方·卷第二十一消渴淋闭尿血水肿》，原文说：“治水肿利小便方葶苈四两，生用桂心一两。上二味，末之，蜜丸。饮下梧子大七丸，日二，以知为度。”笔者的临床经验是对于胸腔积液或水肿一症，常在葶苈大枣泻肺汤的基础上加桃仁、桂枝。笔者临床体会到葶苈大枣泻肺汤的方证是：喘憋，不得卧，吐黄脓痰。笔者临床体会到小柴胡汤的主要方证是口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。栀子甘草豉汤治愈心悸伴胸中窒、气短2个月案栀子豉汤方证；栀子甘草豉汤方证；“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”；《千金》三物黄芩汤方证；真武汤方证王某，女，31岁。初诊日期：年6月13日。主诉：反复心悸伴胸中窒、气短2个月。现病史：患者2个月前流产后并行子宫肌瘤切除手术后出现心悸，每日发作3～4次，每次持续4～5分钟，伴胸闷、气短。多处求诊而罔效，并出现情志抑郁，遂前往我处寻求诊治。刻下症：心悸，每日发作3～4次，每次持续4～5分钟，胸中窒闷如心困笼中，气短，颈项部汗多，双手心热，时有前胸、后背烦热；情志抑郁，自述全身皆有不适，发作欲死，甚至有想自杀的想法，容易紧张、害怕，不欲与人交谈，纳可，眠差，夜眠5～6小时，容易醒，晨起大便2～3次，质稀，小便可。查体：体形偏胖，舌淡黯，苔黄腻，舌两侧有液线，脉弦细。方证辨证《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之。”笔者认为栀子甘草豉汤方证可以总结为：胸中痞塞不通（胸中窒闷）、气短、头汗多、烦躁不眠。本案患者自觉胸中窒闷如心困笼中、气短且颈项部汗多，符合栀子甘草豉汤的方证，故方证辨证为栀子甘草豉汤证。《金匮要略》载《千金》三物黄芩汤：“治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热……头不痛，但烦者，此汤主之。”笔者临床体会到《千金》三物黄芩汤的方证为：四肢烦热。本案患者恰有手心发热之症，故用之清热除烦。本案患者症见情志抑郁，自述全身皆有不适，发作欲死，甚至有时有想自杀的想法，容易紧张、害怕，不欲与人交谈。符合甘麦大枣汤的方证，故用之以养心安神，和中缓急。诊断：胸痹，太阳病，栀子甘草豉汤证，《千金》三物黄芩汤证，甘麦大枣汤证，酸枣仁汤证，枳实薤白桂枝汤证。治疗：方用栀子甘草豉汤合《千金》三物黄芩汤合甘麦大枣汤合酸枣仁汤合枳实薤白桂枝汤。水煎服，日1剂，分3次早、中、晚服用。二诊：服药7剂后患者诉心悸较前好转约50%，现心悸每日发作1～2次，气短亦减轻，夜眠较前改善，并增加约1小时的睡眠时间，口干，前胸，后背烦热减轻，全身仍怕冷，口腔有小溃疡，局部肿痛，仍大便次数多，日3～4行，不成形，小便黄数。舌淡黯苔腻略黄，脉弦细。治疗：继以栀子甘草豉汤合百合地黄汤合潜阳丹合酸枣仁汤。水煎服，日1剂，分3次早、中、晚服用。三诊：服药7剂后患者自述心悸好转70%，胸中窒闷感明显减轻，颈部出汗明显减轻，晨起动则头晕，全身仍怕冷，眠可，但梦多，大便日1～2次，小便可，舌淡黯，苔黄腻，舌左侧有液线，脉细弦。治疗：仍以栀子甘草豉汤合真武汤合半夏秫米汤。水煎服，日1剂，分3次早、中、晚服用。7剂后复诊，患者见到笔者的第一句话就说：“我的病完全好了！”患者及其丈夫的喜悦满意溢于言表。患者精神好，情志佳，自述三诊服药2日后已无心悸，胸中窒闷感完全消失，颈项部出汗已愈，全身无不适症状，曾不欲言语，现与人交谈愉快。睡眠较好，大便日1～2次，成形。按 语《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之。栀子豉汤方：栀子十四个（擘），香豉四合（绵裹）。上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。栀子甘草豉汤方：栀子十四个（擘），甘草二两（炙），香豉四合（绵裹）。上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》说：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”清代伤寒名家柯琴认为栀子剂诸症主要是热伤心气，心火使然。其《伤寒来苏集》论曰：“反复颠倒四字，切肖不得眠之状，为虚烦二字传神。此火性摇动，心无依着故也……烦必伤气，加甘草以益气。”又曰：“窒者，痞塞之谓……此热伤君主，心气不足而然。”“心中懊，是上焦之热不除……但头汗出而不发黄者，心火上炎，而皮肤无水气也”。明·方有执《伤寒论条辨》认为“虚烦不得眠者……余热闷乱胃中干而不和也。反复颠倒心中懊者，胸膈壅滞不得舒快也……少气者，气伤也，故加甘草以益之”。金·刘完素《伤寒直格》则说：“懊者，烦心热燥，闷乱不宁也，甚者，似中巴豆乌头之类毒药之状也。”又曰：“热自胸中，熏蒸于上，故但头汗出而身无汗也。”太阳病表邪未解而邪热内陷，郁于胸膈，壅阻气机则胸中窒闷；郁热不除，动扰心神则心中懊不安；烦热伤气，则少气不足以息；热气上蒸头面，则头汗出。又《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”心下，即胃脘。《神农本草经》载栀子“主胃中热气”，宋代医家许叔微亦云：“伤寒懊意忡忡，或实或虚病胃中。”可知虚烦者乃胃脘，胃不和则卧不安，故不得眠。综合上述观点，对于“心中懊”“虚烦不得眠”历代医家有不同看法，有认为“懊”是胃中嘈杂，“虚烦”也是胃中不和，因《伤寒论》说“按之心下濡者，为虚烦也”，宋代许叔微偏向于此观点。另一种观点则不提胃脘，单从热郁胸中，燥扰心神而言，清·柯琴即偏向于此观点。笔者通过多年临床体会倾向于后者的观点，即栀子剂当从热郁胸膈论。笔者认为栀子甘草豉汤方证可以总结为：胸中痞塞不通（胸中窒闷）、气短、头汗多、烦躁不眠。辨此患者，自觉胸中窒闷如心困笼中、气短且颈项部汗多，正合栀子甘草豉汤方证，故用之以清热除烦益气。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“心下悸，头眩，身动，振振欲擗（僻）地者，真武汤主之。”真武汤的方证是：面色白，精神萎靡，目眩（动则头晕），心悸，身动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。本案患者三诊时正有心悸，动则头晕，全身怕冷之症，故用之以温阳利水。初诊时本案患者症见胸中窒闷，情志抑郁，舌两侧有液线，脉弦细。故合用枳实薤白桂枝汤以通阳理气散结。潜阳丹、酸枣仁汤、半夏秫米汤皆系治疗失眠之效方，合用以安神入睡。栀子甘草豉汤方证可以总结为：胸中痞塞不通（胸中窒闷）、气短、头汗多、烦躁不眠。笔者临床体会到《千金》三物黄芩汤的方证为：四肢烦热。真武汤的方证是：面色白，精神萎靡，目眩（动则头晕），心悸，身动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。经方“服一剂如神”的疗效1剂而愈；小陷胸汤方证；活络效灵丹的病机“气血凝滞，经络湮淤”赵某，男，59岁。初诊日期：年6月20日。主诉：胸前区按之疼痛3个月。刻下症：胸前区压之疼痛，伴胸闷，全身乏力，大便日1次，质可成形，小便可，舌黯，有瘀斑，有齿痕，苔薄黄，根部腻，脉弦滑。方证辨证《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。黄连一两，半夏（洗）半升，瓜蒌实大者一枚。上三味，以水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。”笔者临床体会到小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。本案患者症见胸前区压之疼痛（按之则痛），苔薄黄，根部腻，脉弦滑。符合小陷胸汤的方证，故方证辨证为小陷胸汤证。诊断：胸痛，小陷胸汤证，活络效灵丹证，黄芪赤风汤证。治疗：方用小陷胸汤合活络效灵丹合黄芪赤风汤。水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。1剂后患者诉胸前区按之无疼痛，无全身乏力，精神状态佳，病告痊愈。按语活络效灵丹出自《医学衷中参西录》，原文说：“活络效灵丹治气血凝滞，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮淤。当归五钱，丹参五钱，生明乳香五钱，生明没药五钱，上药四味作汤服。若为散，一剂分作四次服，温酒送下。”本案患者胸前区压之疼痛，舌黯，有瘀斑。符合活络效灵丹的“气血凝滞，经络湮淤”之病机，故用之以活血通络止痛。此外，本案患者全身乏力，舌黯，有瘀斑。故合用《医林改错》的黄芪赤风汤以益气活血。笔者临床体会到小陷胸汤的方证是：正在心下（胃脘），按之则痛，或伴有胸闷喘满，咳吐黄痰，苔黄腻，脉浮滑或滑。古今医家
古今医家与中医药人一起成长
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