ICU康复的重要性
传统认为，卧床休息能保持患者的体力，有利于康复。然而，患者由于卧床、使用镇静药、肌松药等原因，易导致肌肉功能障碍，肌肉无力延长了呼吸机的使用时间，延长住院天数，医院病死率。因此，及早运动减少卧床时间十分重要，欧洲重症监护医学顾问委员会建议危重患者应当及早开始功能锻炼。重症患者的早期活动已逐渐成为ICU护理的新标准，尤其对于呼吸机辅助呼吸的患者。
重症疾病肌萎缩是指由于长时间处于非活动状态，运动和感觉纤维轴突退化，导致骨骼肌虚弱。重症疾病肌萎缩已被认为是重大疾病的并发症，可增加呼吸机患者的脱机困难、延长ICU监护时间、增加死亡率。早期活动，也被称为渐进性活动，即入住ICU24-48小时内的早期活动，被认为是对抗ICU患者长期卧床和不活动的策略。其能有效缩短机械通气时间，减少相关制动后的后遗症，减少机体障碍和谵妄发生率，缩短ICU入住时间和病死率，提高ICU患者的生活质量和远期预后。
长期卧床及制动对患者产生的影响
肌肉：
制动导致肌肉每天降低1.0%-1.5%。卧床休息1周-9d，肌肉可以减少高达20%到30%。完全不活动5周，先前的肌力可下降50%。降低至初始肌力的25%~40%时，达到平台状态。每天按最大肌力的50%收缩1次，足以预防这种下降。
肌力的损失主要体现在股四头肌和伸肌群。
在制动早期纤维直径减少，累及I型纤维（慢肌）。可见I型纤维的比例减少，还可见氧化酶的减少。所有这些变化导致肌肉耐力的降低。
肌肉质量损失的百分比估计为每周5%~10%。
影响肌肉力矩：Gogia等（）的一项研究，将健康男性绑在床上5周，只有排便时允许坐起，进而评估卧床对他们下肢肌肉力矩的影响。发现腓肠肌力矩降低26%，比目鱼肌降低24%。
限制活动影响具体损伤部位远隔处肌肉的肌力和募集模式。以及Nicholas等（）研究发现，踝关节损伤数月后，髋关节肌力和募集模式都受到影响。
骨与关节：
缺乏负重和肌肉牵拉对骨骼形成压力和张力，可导致骨质疏松。高血钙症为骨质减少的结果。
制动2~3天后，钙开始通过尿和粪便排泄，在3~7周时达到峰值。恢复活动之后，3周内钙水平仍然很高，5~6周后达到正常值。
比较尿钙及尿氮、蛋白的变化，尿钙是最后改善的。氮每天损失2g，制动后5-6天开始损失，在第二周达到峰值。恢复运动后，损失将持续一周，在第2周达到平衡，4周降到正常值以下，6周恢复正常值。
磷丢失以外的钙的流失，可导致萎缩，同时增加骨折的可能性。
不活动后，关节周围结缔组织延展性降低。由于缺乏营养支持，关节软骨开始退化。关节滑膜的透明软骨不是由血管的血流提供营养的，而是取决于滑液有无压力的负荷。早在制动后的2周，韧带即出现生化改变。在韧带修复手术后，制动使肌力的改变受到影响。导致韧带的强度降低，顺应性增加，胶原降解增加。
心脏：
血液和血浆容量降低。
体液的重新分配导致直立性低血压，静脉血汇集在下肢。此外，β肾上腺素能交感神经活性增加。
心血管效率下降：患者的静息心率增加，每搏量（SV）减少。
——心率的增加约为每天0.5次/分，导致心动过速，及低负荷或亚极量运动时的心率异常。
——由于血容量的变化和静脉血淤积在下肢，卧床2周SV下降可达15%。
——早在制动后3~5天，就可以发生最大摄氧量（VO2max)的下降。
血容量的减少和凝血功能的增强，使继发血栓的风险增加。
肺：
由于膈肌和肋间肌力量减弱，膈肌运动和胸廓扩张降低，导致分泌、清除和通气功能降低。
咳嗽和支气管纤毛活动减少。患者可发生坠积性肺炎。
肺功能降低，潮气量、每分通气量降低，肺活量（VC）下降。
胃肠道：
胃肠蠕动减少，导致便秘和食欲缺乏。
泌尿生殖系统：
尿潴留导致尿路结石和尿路感染的风险增加。
皮肤：
皮肤萎缩，发生褥疮。
ICU早期康复的开展
早期活动的可行性：近年来，众多临床研究表明，对于ICU的患者，早期活动是安全、可行的。早有研究验证了各种运动方式，包括床边运动，坐在床边及站立甚至走动等，对于气管插管机械通气患者是可行的。
早期活动的益处：1.缩短机械通气时间有研究表明，将运动疗法应用于慢性阻塞性肺疾病机械通气患者，可以改善患者的呼吸状态，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，减少机械通气和入住ICU的时间。2.减少谵妄发生近几十年，众多临床研究表明，对于ICU患者，早期活动安全可行且能降低镇静药物使用剂量，降低谵妄的发生及持续时间，缩短ICU入住时间及平均住院时间，提高患者生存质量和预后。3.预防ICU获得性衰弱ICU获得性衰弱(ICU—AW)是由神经肌肉功能紊乱导致的，主要临床表现包括脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减弱和肌肉萎缩，是重症患者的并发症。
早期活动的实施:目前对于ICU患者早期活动开始的具体时间，国内外的学者各有看法。SanfordLevine等认为早期活动应与疾病治疗同时进行，患者进入ICU24h后即开始评估患者是否适合进行早期活动。高春华等在“ICU机械通气患者早期运动方案的制订及安全管理”的研究中对入住ICU时间≥72h，机械通气时间≥72h的患者进行个体化的运动，结果证实早期活动是可行并有益的。而Needham等将机械通气时间大于等于4天的患者作为早期活动开展的对象，Schweickert等则将机械通气72小时以内且预期继续通气24小时以上的患者作为早期活动开始的标准。早期活动的纳入标准:正常情况下，患者生命体征平稳后就可进行早期活动。国外研究者制定了能够开展早期活动的最低准入标准，以指导临床工作。
1.神经系统：患者对言语刺激有反应［Richmond躁动镇静评分(RASS)一3分］。
2.呼吸系统：吸入氧浓度(FiO2)0．60；呼气末正压(PEEP)10cmH2O(1cmH2O=0.mmHg)。
3.循环系统：至少2h未增加血管升压药输注量；无活动性心肌缺血；无需抗心律失常药物控制的心律失常；未接受需要严格控制活动的治疗措施；无活动禁忌证(如不稳定骨折)。
早期活动的排除标准:
国外学者认为如存在以下情况则不宜进行运动治疗：
1.机械通气患者，吸入氧浓度≥0.6；PEEP≥12cmH2O；
2.连续肾脏替代疗法(CRRT)行动静脉造瘘、股静脉置管及置小管频繁报警者；
3.使用两种血管活性药物者；
4.谵妄患者明显躁动；
5.消化道溃疡出血或食管静脉曲张破裂出血合并低血压者；
6.急性冠脉综合征；
7.颅内压增高者；
8.不稳定的快速型心律失常者；
9.肺动脉漂浮导管留置者等。
10.当患者存在以下任一情况时，也不宜进行早期活动：有活动性心肌缺血或收缩压90mmHg或者需要大剂量升压药物维持血压。早期活动的运动方案：ABCDE集束化措施在ICU已广泛应用，且被证实是最佳的非药理学治疗方案。具体包括：
A：唤醒(awakeningtrials)，呼吸机辅助通气患者的唤醒试验；
B：呼吸(breathingtrials)，自主呼吸试验；
C：协作(coordinatedeffort)，在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意识后，护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸试验，重新评估是否更换镇静镇痛药或减量；
D：谵妄评估(deliriumassessment)，包括治疗及预防措施；
E：重症患者早期活动及步行(earlymobilizationandambulation)。早期活动包括物理锻炼(physicaltherapy，PT)和职业治疗(occupationaltherapy，OT)。
早期活动干预的意义：研究证实:
早期活动:能使患者的握力和抬腿时间增加，患者的心肺功能平稳，减轻呼吸机支持条件，为撤机做好准备。
早期活动能增加肺通气量，改善心肺功能，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短机械通气时间和ICU入住时间。
早期活动干预能降低ICU患者谵妄发生率，减少深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症的发生，促进患者呼吸及运动功能的恢复，可提高患者的日常生活活动能力。
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2.肌力2级（含）以下可使用前臂托装置固定；
3.使用过程中床头需要上升，患者呈半卧位（30~60°）；
4.患者运动从被动带动开始，速度设置20转/分；
5.患者肌力3级（含）以上采取主动运动方式；
6.训练过程中注意观察患者实际情况；
7.训练时间15~20分钟。
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1.设备可在重症监护室里移动，方便各床应用；
2.腿部固定时使患者腿部屈曲，不要过分伸直；
3.使用过程中脚部固定装置最低处要与床之间保留10CM的距离；
4.患者运动从被动带动开始，速度设置20转/分；
5.患者肌力3级（含）以上采取主动运动方式；
6.训练过程中注意观察患者实际情况；
7.训练时间15~20分钟。
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