来源：中国骨伤年10月第34卷第10期
作者：胡衍1，张浩2，苏佳灿2
单位：1.医院；2.医院创伤骨科
股骨转子间骨折是老年人常见的髋部骨折类型之一，约占全身所有骨折类型的3%～4%[1]。股骨转子间骨折患者多伴有不同程度的骨质疏松，保守治疗手段带来快速骨丢失、肺炎、褥疮和血栓等不良事件发生，目前实际应用相对较少[2]。对于老年股骨转子间骨折患者，早期手术治疗已经成为广泛认知，手术有助于缓解疼痛与早期功能锻炼，减少卧床相关并发症的风险[3]。本刊近期刊发若干老年转子间骨折诊疗相关文章，在围术期并发症、治疗策略与内植物选择方面进行讨论，笔者根据本中心诊疗经验，针对近年来老年股骨转子间骨折治疗中若干关键问题做述评如下，为临床决策提供相关参考。
01
早期手术时间与指征把握
老年髋部骨折患者往往合并有心、肺等重要脏器功能慢性疾病，机体代偿与手术耐受能力较差，因此手术指征与手术时间的掌握至关重要。美国骨科医师协会（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons，AAOS）指南推荐所有具有手术条件的患者接受手术治疗[4]，本中心10余年数千例超高髋部骨折患者诊疗经验[5-6]同样支持积极手术治疗策略。然而，手术本身带来的巨大创伤及相关风险（如精神衰弱与高死亡率）无法完全排除，使得非手术治疗（牵引与对症治疗等）仍然占有一席之地[7-8]。针对余例老年痴呆合并髋部骨折患者的临床研究表明，手术治疗降低短期死亡率，但对疼痛及相关并发症无影响，强调创伤后护理的关键地位[9]。当前老年髋部骨折非手术治疗主要针对预期寿命较低或创伤前运动功能低下且难以手术恢复的患者人群，康复原则主要是舒适性而非功能性[2]。
对于有条件接受手术的患者，早期手术有利于恢复运动功能并降低不良事件发生风险[10]，手术前天数与死亡、运动功能康复不良存在直接相关关系[11]。Nyholm等[12]报道的回顾性临床研究显示，创伤后12h前后接受手术直接影响30d内患者死亡率，而24h内手术有效降低90d患者总死亡率。尽管不同治疗手段所需术前准备时间并不一致，但当前AAOS[4]与英国国家卫生与临床优化研究所[13]（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）等各权威机构指南均推荐患者入院后尽快手术。
值得注意的是，老年人群一般情况复杂，快速手术流程应建立在充分控制慢性疾病与手术风险的基础上。年《Lancet》杂志发表的多中心临床研究[14]纳入了例老年髋部骨折患者，按照诊断-手术时间分为快速手术组（4～9h）与常规护理组（10～42h）。研究结果发现，快速手术组患者负重活动与功能锻炼时间提前，谵妄、尿路感染和术后疼痛表现明显改善；但总体死亡率或总不良事件发生率无明显变化。尽管如此，这种多中心、前瞻性临床研究进一步证实了，患者卧床时间越短，不良预后的风险越低。
02
围术期处理
当前骨科医师处理骨质疏松性骨折普遍存在三大误区：对骨质疏松原发病机理的认识误区，忽视骨代谢微环境调控的理念误区，重内固定而轻植骨的技术误区[15-16]。骨质疏松状态给骨折愈合带来的影响不仅止于内固定的稳定性，而体现在完整的恶性循环：低质量的骨骼状态给早期稳定带来挑战，缺失的早期稳定导致制动时间延长，制动状态带来异常骨代谢和快速骨丢失，这一循环使看似危害不高的骨质疏松症成为老年人创伤后死亡的幕后黑手[17]。解决骨质疏松性骨折愈合恶性循环的直接手段就是加速骨愈合，《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》明确了骨质疏松性骨折围术期抗骨质疏松治疗的关键作用[18]。术前骨密度与骨转换指标有助于合理选择治疗方向：老年女性绝经后骨质疏松症骨转换率高，骨代谢迅速，治疗中推荐应用骨吸收抑制剂，如双膦酸盐与降钙素类药物；对于低转换型骨质疏松症患者推荐使用促骨形成药物，如甲状旁腺素。骨健康基本补充剂与生活方式往往被临床医师所忽视，基本补充剂主要包括钙剂和维生素D制剂。中国营养学会[19]推荐的50岁以上老年人群每日钙摄入量为～mg，我国居民每日饮食摄入钙量仅为mg，尚需进一步补充。
《中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识》指出[20]，老年骨质疏松性骨折常见并发症主要包括感染、心脑血管意外、坠积性肺炎、血栓和褥疮等，而老年患者慢性疾病病史直接影响髋部骨折围术期不良事件发生率。本期专题中，张忠良等[21]学者对例转子间骨折内固定患者进行对照研究发现，代谢综合征状态与术后15d内切口感染、心血管意外、血栓和尿路感染发生呈正相关。年Cichos等[22]类似研究表明，代谢综合征状态降低住院期间死亡率及围术期感染、血栓、肺炎发生率，增加了急性贫血、心肌梗死、急性肾衰竭与急性心衰风险。异常统计结果可能与患者围术期代谢状况、不同中心医疗水平与治疗策略相关，但术前慢性疾病策略直接影响手术及诊疗策略的选择，应为骨科医师所
