金教授查房录201823警惕

金教授的查房让人受益匪浅，1月份查房感受最深的是2点，第1点是看似熟门熟路的慢阻肺诊治还有很多可以提高，顺理成章地在我院开展FeNO项目，第2点是肺癌的靶向治疗日新月异，使用第二代、第三代靶向药物的病人就在眼前。

昨天的查房同样让人感受深刻，自己怀疑合并真菌感染的病人考虑吸入性肺炎，另外一个明显是肺炎的病人要我们警惕合并真菌感染，以及对长期卧床的病人要预防坠积性肺炎问题。现简要记录几个病例的查房记录。

病例1、男性，84岁，反复咳嗽、咳痰5年，加重3天，以“重症肺炎”在我院住院1月，入院开始血象、CRP、PCT高，相继经泰能、舒普深抗感染、相继给予BiPAP辅助呼吸、面罩吸氧、鼻导管吸氧，现仍然无法离开卧床。

下面是.1.5的胸部CT

下面是.2.1胸部CT

金教授分析如下：①患者在1个月的诊疗过程中相继培养到肺炎克雷伯、不动杆菌、白色念珠菌，患者仍需抗感染治疗，当前的舒普深2.0q12h合理。②患者高龄，经过重症肺炎打击，免疫力受损，还有可能继发真菌、其他致病菌的感染。前期使用丙球针合理，可每个月使用一次丙球针（10g）。③患者CT显示双上肺病变明显改善，双下肺实变增多，可能为长期卧床导致坠积性肺炎，鼓励患者离床活动。

病例2、男性，58岁，在我院确诊间质性肺炎的患者，上次查房考虑为CTD-ILD，抗核抗体16项：抗线粒体抗体II型+抗Ro52+ANCA(-)，年1月份在温附一查皮肌炎抗体（+）。现再次请金教授查房，以下为2次胸部CT。

下面是.3.9胸部CT

下面是.5.24胸部CT，经过大剂量美卓乐治疗后

金教授分析如下：①患者CTD-ILD（结缔组织疾病相关性间质性肺病）诊断明确，考虑为混合性结缔组织疾病，可能合并皮肌炎，肺部受累。②由皮肌炎合并间质性肺病的病人预后差，治疗困难，温附一张小春给患者使用CTX等细胞毒性药物联合激素等8种药物会有各种不良副作用，后期会合并各种感染。

病例3、男性，74岁，反复咳嗽、咳痰、气喘1周，以“肺炎”在我院住院，2年前右肺肺癌手术史。入院开始血象、CRP高、PCT不高，相继经哌拉西林他唑巴坦、泰能抗感染1月，现仍然活动后气喘，CRP稍高。

.12.30的胸部CT

.1.10的胸部CT

.2.2的胸部CT

金教授分析指出①第2次CT较第一次肺部病变明显加重，考虑哌拉西林他唑巴坦针治疗无效，第3次CT较前2次肺部病变好转明显，泰能治疗有效，疗程也足。②警惕长时间使用抗生素后出现真菌感染可能，要积极查痰，还要查G实验、GM实验、IgE、免疫系列检查。

病例4、一个反复住院的慢阻肺合并肺心病患者，本次住院气喘、乏力明显，顽固性低钠血症，经治疗后病情五改善。

金教授分析①患者右上肺病变为陈旧性肺结核，气管牵拉。CT有肺气肿、间质性肺病表现。②要复查血气分析，考虑有2型呼吸衰竭。（患者原来都是Ⅰ型，查下血气，PCO2达到74mmHg）.③合并肺心病、顽固性低钠血症要心内科协助治疗。（心衰治疗一直都是我们自己扛）

病例5、一老年女性患者，长期卧床，多次在我科治疗，多次胸部CT提示肺部感染（CT片没下载），给予舒普深、泰能针治疗，病情反复，考虑可能合并真菌感染。

金教授分析①从CT上看患者不像合并真菌感染，右上肺感染灶明显吸收，新出现双下肺感染灶。②患者精神萎靡，要考虑吸入性肺炎可能。（晕，从来没考虑过，看了太久的老病人忘了给鼻饲治疗）

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