尽管在呼吸机相关性肺炎的病理生理学和预防方面已经有了重要进展，但有创机械通气的危重患者仍常发生呼吸机相关性肺炎。认识不能预防呼吸机相关性肺炎的措施有助于避免这些措施相关的副作用，同时减少相关费用和ICU工作量。
1.测量胃残余量
近期一项纳入名机械通气患者的随机、非劣性、开放、多中心研究发现，是否每6小时测量胃残余量对呼吸机相关肺炎的发生无影响，而且，未测量残余量组患者达到目标卡路里的比例更高。
2.肠外营养
肠内营养有微量吸入胃肠内容物、增加呼吸机相关肺炎的风险；肠外营养可提供充足的能量且无吸入的风险。但是，近期一项纳入名患者的前瞻性数据库研究发现，肠内营养未增加呼吸机相关肺炎的风险。而且，不管采用何种方式喂养，早期肠内营养与28天病死率降低相关。
3.应激性溃疡的预防
年SSC指南强烈推荐对出血风险高的危重患者进行应激性溃疡的预防。但是，推荐意见基于的证据级别不高。美国医院流行病学学会的指南建议，不要通过预防应激性溃疡来预防呼吸机相关性肺炎。
4.全身或吸入抗菌素
评价利用抗菌素通过抑制细菌定植或治疗呼吸机相关性气管支气管炎，从而预防呼吸机相关性肺炎的文献不多。近期一项单中心随机对照研究评价了吸入多粘菌素对呼吸机相关性肺炎发生率的影响。虽然干预组呼吸机相关性肺炎的发生率较对照组降低，但是差异并无统计学显著性。
5.他汀类药物
他汀类药物除了能够影响血脂合成之外，还有抗炎、免疫调节的作用，可能能够改善某些疾病的发生和预后。但是，一项在既往未使用他汀类药物的危重患者中开展的研究发现，为期30天的预防性使用普伐他汀方案不能减少呼吸机相关性肺炎的发生率。
6.密闭吸痰系统
密闭吸痰系统可能能够减少气管支气管的外源性细菌定植。但是，三项大型随机对照研究并未发现密闭吸痰系统的优势。
7.改进气管导管气囊
体外观察性研究发现锥形和/或聚氨酯气囊可减少微量吸入和呼吸机相关性肺炎的发生率。但大样本多中心随机对照研究——TOPCUFF研究在名机械通气超过48小时的患者中仔细评价了圆锥形气囊与圆柱形气囊和聚氨酯气囊和聚氯乙烯气囊的作用。研究并未发现圆锥形气囊和聚氨酯气囊在减少微量吸入和呼吸机相关性肺炎方面有显著优势。近期，多中心聚群随机对照BestCuff研究在名危重患者中评价圆锥形气囊在减少微量吸入方面的作用。研究发现圆锥形气囊不能减少胃内容物或口咽部分泌物的微量吸入。干预组和对照组的呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性事件的发生率也类似。
8.早期气管切开
早期气管切开可能能够预防呼吸机相关性肺炎，因为气管切开可能能够缩短有创呼吸机通气的时间。而且，气管切开可以恢复声带功能，减少带菌分泌物的微量吸入。定期更换气管切开导管可以减少生物膜的形成。但是，大样本的随机对照研究和三项对随机对照研究的荟萃分析均未发现早期气管切开能够减少呼吸机相关肺炎的发生率。
9.活动床
Delaney等人的纳入15项前瞻性研究的荟萃分析发现，活医院获得性肺炎的发生率。但是，研究的一致性和方法学均有缺陷。而且，未评价使用活动床的安全性。近期，美国感染性疾病学会指南不推荐在危重患者中使用活动床预防呼吸机相关性肺炎。
10.俯卧位通气
与仰卧位通气相比，俯卧位通气能够改善呼吸系统分泌物引流，减少肺不张，可能能够减少机械通气患者呼吸机相关性肺炎的发生率。但是，多中心随机对照研究PROSEVA研究的辅助研究发现俯卧位通气并不影响呼吸机相关性肺炎的发生率。
结论
基于近期的文献，前面提到的措施在呼吸机相关性肺炎的预防方面没有作用。但是，需要继续对其中一些措施，比如吸入抗菌素、密闭吸痰系统、活动床，进行研究。另外，有些措施，比如俯卧位通气或密闭吸痰吸痰系统，可基于预防呼吸机相关性肺炎之外的考虑应用于危重患者。
原文请参阅IntensiveCareMed.(DOI10./s---3)
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