编译/赵哲维
肺炎支原体（Mycoplasmapneumoniae，MP）感染是一种全球感染性疾病，尤其对于孩子来说，常常累及各年龄组儿童不同的组织器官。首都儿研所早在今年1月初就预测今明两年将是MP暴发年，中华儿科学杂志也在今年2月份连续刊发了多篇关于MP的综述。儿童支原体肺炎来袭，你准备好了吗？
▼什么叫支原体肺炎暴发？
了解支原体肺炎暴发，先要了解其如何传播。MP的呼吸道感染有一定的传染性，患者是主要的传染源，通过飞沫经呼吸道传播。
MP感染偶可呈暴发，超过50％的易感人群被感染，多表现无症状或仅有轻度临床症状。MP流行期，高达40％甚至更高比例的社区获得性肺炎可由MP感染所致。
在家庭内部，MP有较高的传染概率，暴发则往往发生在学校、幼托机构、夏令营等较封闭的场所，感染后潜伏期约1～3周。
MP感染全年均有散发，不同地区存在不同的高发季节。我国北方以冬季为多，南方则以夏秋季较多。一般而言，每3～7年发生一次流行高峰。
MP感染的发生与患者的年龄和免疫状态有一定关系，反复感染者则较为少见。
▼什么临床表现有提示意义？
究竟什么样的临床征象对儿童支原体肺炎有识别价值？这一点对于临床诊断而言至关重要。通过检索从建库至年8月Cochrane图书馆、PubMed、万方、CNKI及维普数据库，按照标准筛选大量文献后我们得出了一些结果。
结合各自的诊断比值比，对所有征象的验前概率和验后概率进行分析。结果发现：胸痛、头痛、湿啰音等症状体征及胸腔积液、肺实变和肺气肿等胸x线表现可以提示肺炎支原体肺炎的可能性，但是其中任何一项临床征象的存在或缺失都不能作为肯定或否定肺炎支原体肺炎的识别依据。
而干啰音的出现对于提高诊断概率没有意义。
▼警惕非呼吸系统表现
MP感染时全身各系统均可受累，部分患儿可直接以肺外表现起病。肺外表现多种多样，其中皮肤黏膜受损的发生率最高（20％-25％），其次为肝功能损害（10％-15％），神经系统损害（7％），此外，还会累及心血管系统、血液系统、骨关节肌肉、泌尿系统等。
当肺外并发症作为单一体征存在而未伴有呼吸道病变时，诊断过程中就容易忽略MP感染这一原因。这也提示临床医生，当一些与免疫反应相关的疾病如肾小球肾炎、间质性肾炎、溶血性尿毒症综合征、结缔组织疾病、溶血性贫血、血小板减少等，如病因不明确时，要注意有无MP感染的存在。
▼主要的治疗手段
抗肺炎支原体治疗主要包括病原治疗、免疫相关治疗以及对症治疗等。
MP感染抗菌药物的应用：
MP缺乏细胞壁，理论上选择β内酰胺类抗菌药物无效，而大环内酯类、四环素、喹诺酮类等抗菌药物有效。
通过分析国内外大量临床研究文献，分析结果如下：
第一，现有文献没有使用抗菌药物与安慰剂的对比研究，多选择理论上无效的β内酰胺类抗菌药物作对照，研究证据只能间接反映大环内酯类抗菌药物的疗效；第二，现有文献等级不高，MP感染的实验室诊断标准不统一；
第三，大环内酯类抗菌药物具有抗菌和免疫调节的双重作用，而后者也增加了临床研究的混杂干扰因素。
临床指南方面，多部指南都推荐大环内酯类抗菌药物尤其阿奇霉素作为儿童一线的抗MP感染的药物。关于大环内酯类疗程，成人指南推荐MP-CAP疗程最短5天（I类证据水平），患者多在3～7天趋于稳定或缓解。我国儿童CAP管理指南推荐疗程平均10-14天，个别严重者可适当延长。
因此，虽然抗菌药物治疗肺炎支原体感染疗效的确切证据需进一步充实，但大环内酯类抗菌药物特别是阿奇霉素具有较好的退热和缓解咳嗽的作用。
糖皮质激素的应用指征和时机：
重症或难治性MP感染是糖皮质激素的应用指征，如当大环内酯类抗菌药物治疗已达7d或以上时，患儿仍持续发热（超过39℃）、症状加重（剧烈咳嗽、呼吸困难、紫绀等）、胸部影像学出现大片病灶（肺实变、肺不张、胸腔积液、坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎等），或伴有严重肺外并发症例如脑膜脑炎等。
激素选择方面，常选择甲泼尼龙或泼尼松，较少选用地塞米松。
常规剂量泼尼松1～2mg/（kg·d），口服或静脉给药，疗程一般3-7d，对减轻症状、缩短病程有效，但尚需要更大规模的RCT研究。大剂量糖皮质激素冲击治疗仅限于个别危重症和用常规剂量治疗无效的MP感染，常用甲泼尼龙20～30mg/kg静脉滴注（最大不超过1g/d）。
IVIG的应用：
IVIG常用于治疗重症感染并发高细胞因子血症。缺乏高质量证据证实IVIG在MP感染的治疗地位，IVIG对合并肺外损害的重症MPP、难治性MPP可能有益，特别是存在糖皮质激素应用禁忌或对其治疗无反应者。
以往文献尤其MP肺外并发症治疗文献中，MP感染确诊、实验室检测都不尽相同；多数联合应用非大环内酯类抗菌药物、糖皮质激素治疗，无法评定应用IVIG的独立疗效。IVIG价格昂贵且为血液制品，不推荐常规应用。
▼大环内酯类耐药怎么办？
大环内酯类是儿童MP治疗的标准药物，然而年以来，随着大环内酯类耐药肺炎支原体（macrolide-resistantMP，MRMP）的增多，临床治疗难度也相应增加。而中国则更是耐药支原体的重灾区，部分地区临床分离株的耐药率已达到％。
临床上MRMP感染与敏感MP感染的对照研究发现，MRMP感染者病程常迁延、发热时间更长、病情明显加重，并发症发生率也更高。有研究显示，C反应蛋白明显增高（大于40mg/L）预示着患者对单用大环内酯类抗生素治疗反应不佳，在早期识别难治性MPP上有临床指导价值。
治疗对策方面：
1、由于阿奇霉素胞内浓度较高，可达到或超过耐药肺炎支原体MIC值，并且目前临床报道均显示阿奇霉素对耐药MP可临床治愈，仅退热时间延长，因此临床考虑MPP的儿童患者仍以阿奇霉素作为首选治疗。
2、酮内酯类（solithromycin，国内未上市）在药敏试验中显示对耐药MP具有良好的体外抗菌作用，可能成为治疗药物之一。
3、8岁以上儿童疗效欠佳时可考虑改用四环素类。
4、不推荐儿童患者常规换用氟喹诺酮类治疗耐药支原体肺炎，个别病例治疗效果不佳，尤其是病情危重时，可在家长知情同意基础上使用。
资料来源
[1]殷勇、陆权等.肺炎支原体感染的流行病学.中华儿科杂志.,Vol.54,No.2.
[2]赵德育、陈慧中等.临床征象对识别儿童社区获得性肺炎支原体肺炎价值的系统综述.中华儿科杂志.,Vol.54,No.2.
[3]赵德育、陈慧中等.肺炎支原体感染的诊断.中华儿科杂志.,Vol.54,No.2.
[4]刘瀚曼、陆权等.儿童肺炎支原体感染治疗的系统评价.中华儿科杂志.,Vol.54,No.2.
[5]陈志敏、赵顺英等.肺炎支原体感染的若干问题.中华儿科杂志.,Vol.54,No.2.
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