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淋巴瘤化疗后肺多发结节李丽娟刘心悦刘锡瞳曹凡黎斌斌刘颖梅曹彬
医院呼吸与危重症医学科二部
唐蕊（医院进修医生）
一位急性髓细胞白血病M3型化疗后完全缓解的青年女性患者，以反复发热、双肺结节为主要表现，予以美罗培南、替考拉宁、莫西沙星及卡泊芬净等抗感染治疗，患者病情反复，仍有高热，血培养提示偶发分支杆菌，对于反复发热、抗感染治疗无效的免疫功能低下患者，需要警惕非结核分支杆菌血流感染。
患者，女，23岁，主因“反复发热月余”于-8-10入我科。患者自年3月底因白血病M3化疗三个周期后开始反复发热，最高体温达0℃，以午后为重，伴畏寒，盗汗，无咳嗽、咳痰，无咯血及胸痛，3月31日肺部CT示“双肺散在炎性结节，双侧胸腔少量积液”（见图1），考虑肺部感染，应用“美罗培南联合替考拉宁”后体温控制不理想，后予以“美罗培南联合卡泊芬净”治疗15天后体温恢复正常，出院继续服用伏立康唑，一月后（5月2日）再次发热入院，考虑肺部真菌感染不除外（见图2），应用“卡泊芬净”治疗20天后体温再次恢复正常，现为求进一步诊治收入我院。患者于10个月前诊断为“急性髓细胞白血病M3型”，于8月前植入PICC管，并使用柔红霉素及维甲酸治疗3个周期，7个月前改为坤剂加维甲酸，治疗个疗程，急性白血病病情趋于稳定。入院查体：T37℃P80次/分R20次/分双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。入院诊断：肺炎，急性早幼粒细胞白血病（M3型），完全缓解。
入院后查血常规：WBC2.98*/L，NEUT%53.8%，RBC3.57*/L，HBg/L，PLT8*/L，CRP67mg/L，血沉正常，PCT1.31ng/ml，支气管镜检查示支气管粘膜未见明显异常，BALF以中性粒细胞和淋巴细胞为主。入院复查双肺CT示：双肺散在斑片状高密度影（见图3）。考虑不除外结核及真菌感染，予以莫西沙星、万古霉素及卡泊芬净等抗感染治疗，效果不佳，反复发热，最高达0℃，伴有寒战，血培养示：偶发分支杆菌。患者发热考虑与PICC管植入有关，故拔除PICC管，调整治疗方案，予以头孢西丁、阿米卡星、克拉霉素治疗。
转归
2天体温降至正常，治疗2周患者病情好转出院。之后继续应用上述药物，随访患者出院1月后复查双肺CT：双肺散在斑片状高密度影较前明显吸收。
体会偶发分支杆菌属于非结核分支杆菌，与龟分支杆菌、耻垢分支杆菌属第Ⅴ群，属于机会致病菌，其致病力低于结核分支杆菌，往往发生于艾滋、肿瘤、器官移植和使用免疫抑制剂等免疫功能低下的患者。局部偶发分支杆菌最常见于术后伤口感染或由受伤处侵入皮肤，随着侵入性诊疗手段的增多，偶发分支杆菌的系统性感染也日益增多。偶发分支杆菌引起的感染具有潜伏期长、病程发展缓慢、对多数抗痨药耐药、易复发等特点。据报道，快生长分枝杆菌血流感染多发生于恶性肿瘤患者，大部分与导管相关，其中10例偶发分支杆菌患者%合并导管相关感染。此患者为急性白血病化疗后，存在免疫缺陷，长期植入PICC导管，偶发分支杆菌感染与PICC管植入时间过长有关。对于此类患者，医生应该引起高度重视，对于有侵入性操作的患者反复发热要想到偶发分支杆菌的感染的可能。
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