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第七章护士工作与法律
一、医疗卫生法规
（一）概念（掌握）
医疗卫生法规：是由国家制定或认可的，并由国家强制保证实施的医疗卫生方面行为规范的总和。
（二）基本原则（熟练掌握）
1．卫生保护原则健康是一项基本人权，人人享有获得卫生保护的权利。
2．预防为主原则通过建立和改善有利于人们健康的生活和生产环境，促进健康，防止疾病的发生和流行。
3．公平原则合理分配卫生资源，使任何人在法律上都享有平等使用卫生资源的权利。
4．保障社会健康原则协调个人利益与社会健康利益的关系，个人在行使自己权利的同时，不得做出任何有损社会健康利益的行为。
5．病人自主原则病人有自己决定和处理卫生法所赋予的病人权利。
二、护理立法
（一）意义（了解）
1.促进护理管理法制化，提高护理质量
2.促进护理教育及护理学科的发展
3.维护护士的权益
4.保证护理人员有良好的护理道德
5.有利于维护护理对象的正当权利
（二）概况（了解）
1.世界各国护理立法的概况英国于年颁布了世界上第一部护理法（☆）。年国际护士会制定了世界护理法上划时代的纲领性文件《系统制定护理法规的参考性指导大纲》，为各国制定护理法提供了权威指导。
2.我国护理立法的概况年，卫生部颁发了《卫生技术人员职称及晋升条例（试行）》、《关于护理工作的意见》；年，卫生部颁发了《中华人民共和国护士管理办法》；年颁发了《关于进一步加强护理工作的通知》、《继续护理学教育实行办法》。年卫生部颁发了《中华人民共和国护士条例》、《护士执业注册管理办法》。
三、护理工作中的法律问题
（一）法律范围（掌握）
1.护理质量标准
（1）护理法规由国家或地方政府制定。
（2）专业团体的规范要求由护理专业团体根据法律制定的各种护理标准和操作规范。
（3）工作机构的有关要求、政策和制度
2.执业考试和执业注册制度护理工作必须由具有护士资格的人员来承担，实行护士执业资格统一管理。护士执业考试合格即获得护士执业的基本资格，须再经由卫生行政机关进行护士执业注册后，才能成为具有法律意义上的护士，履行护士的义务，具有护士的权利。
（二）法律责任（熟练掌握）
1.护士的法律责任（☆☆）
（1）处理和执行医嘱护士在执行医嘱时应注意以下几点：1）医嘱正确无误，应及时准确地执行医嘱。2）如病人对医嘱提出质疑，护士应核实医嘱的准确性。3）如病人病情发生变化，应及时通知医生，并根据自己的知识和经验与医生协调是否暂停或调整医嘱。4）慎重对待口头医嘱：一般不执行口头医嘱或电话医嘱。在急诊抢救等特殊情况，必须执行口头医嘱时，护士需向医生重复一遍医嘱，确认无误后方可执行。5）慎重对待“必要时”等形式的医嘱。
（2）临床护理记录
（3）麻醉药品与物品的管理麻醉药品应由专人负责保管，临床上一般限用于术后、晚期癌症镇痛等。如护理人员窃取、盗卖或自己使用此类物品，则犯了贩毒、吸毒罪。
2.护生的法律责任（☆☆）
护生在执业护士的严密督导下，才能为病人实施护理，如护生在执业护士的督导下发生差错或事故，除本人要负责外，带教护士要负法律责任。如护生脱离带教护士的督导，擅自行事造成了病人的损伤，自身承担法律责任。
（三）潜在的法律问题（熟练掌握）（☆☆☆）
1.侵权行为是指对国家、集体和个人的人身权利的行为侵犯，可通过民事方式如调解、赔礼、赔款等来解决。如护士不重视病人的主诉或尊严，引起病人的不满，则属于侵权行为。
2.犯罪是指一切触犯国家刑法的行为，会依法受到惩处。犯罪可分为故意犯罪和过失犯罪。故意犯罪是明知自己的行为会发生危害社会或他人的结果，仍希望或放纵这种结果的发生。过失犯罪是应当预见自己的行为可能会发生危害的结果，因疏忽大意而没有预见，或虽有预见而轻信能够避免，以致发生不良结果。
3.疏忽大意与渎职罪疏忽大意是行为人因一时粗心或遗忘而造成客观上的过失行为。可导致两种结果，一种是损害了病人生活利益和健康恢复的进程；另一种是因失职导致病人残废或死亡。前者构成了侵犯行为，后者构成了渎职罪。
4.收礼与受贿
（四）导致过失的原因（熟练掌握）
1.违反有关的规章制度
（1）不严格执行查对制度如病人姓名、床号、药物等查对失误。
（2）执行医嘱不严格如医嘱执行失误、盲目执行错误医嘱、擅自改变医嘱等。
（3）违反交接班制度如不执行床旁交接班、对危重病人疏于记录和管理、遗忘危重病人的特殊处理、遗忘医嘱等。
（4）违反值班制度如擅自离岗、未按时观察病人病情变化、未完成治疗任务、推诿或拒绝危重病人、延误抢救时机。
2.违反操作规程
（1）违反注射、输液操作的相关规程如不严格执行无菌操作导致药物污染；违反药物配伍禁忌；输入药液过快或过量致病人发生心力衰竭（简称心衰）、肺水肿等；操作不当致气体进入血循环，引起空气栓塞；药液外渗造成皮下组织坏死；断针；注射部位感染等。
（2）常规护理中的问题如未按相应护理要求实施护理；违反护理规范和常规进行操作导致不良后果；超越权限，在无医嘱的情况下，擅自处理病人。
四、医疗事故与处理
（一）医疗事故（掌握）
1.概念是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成病人人身损害的事故。国务院与卫生部于年制定了《医疗事故处理条例》，并于年9月1日起施行（☆）。
2.医疗事故的构成要件（☆☆）
（1）主体是医疗机构及其医务人员
（2）行为具有违法性是指医疗机构或医务人员的过失行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等。
（3）过失造成了病人人身损害必须是医务人员的过失行为所致而非故意伤害病人，且对病人有“人身损害”的后果。这是判断医疗事故至关重要的依据。
（4）过失行为与后果之间存在因果关系如虽然存在过失行为，但没有造成损害后果，或虽存在损害后果，但医疗机构和医务人员没有过失行为，则都不属于医疗事故。
3.医疗事故的分级
（1）一级医疗事故造成病人死亡、重度残疾的。
（2）二级医疗事故造成病人中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。
（3）三级医疗事故造成病人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。
（4）四级医疗事故造成病人明显人身损害的其他后果的。
4.不属于医疗事故的情形（☆）
（1）在紧急情况下，为抢救病人生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。
（2）在医疗活动中由于病人病情异常或者病人体质特殊而发生医疗意外的。
（3）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果的。
（4）无过错输血感染致不良后果的。
（5）因病人及家属方面的原因延误诊疗致不良后果的。
（6）因不可抗力致不良后果的。
5.医疗事故的法律责任
（1）行政责任：医疗卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，对医疗机构给予警告、责令限期停业整顿或吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依法给予行政处分或纪律处分。
（2）刑事责任：对构成犯罪行为的医务人员，依法追究刑事责任。
（3）民事责任：医疗机构及其医务人员对医疗事故，应承担损害的赔偿责任。
6.导致医疗事故的因素人为因素、医疗设备因素、医疗物品、器械等因素、环境因素、时间因素。
（二）医疗事故的预防和处理（熟练掌握）
1.医疗事故技术鉴定医疗事故技术鉴定是由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组，依据医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，对医疗事故进行鉴别和判定。
2.医疗事故技术鉴定的意义
（1）分清是非、明确责任，客观公正地对医疗事故作出定性。
（2）为医疗事故的处理提供依据。
（3）医院规章制度的建设，提高管理水平。
3.医疗事故技术鉴定组的工作原则
（1）以客观事实为依据的原则
（2）鉴定工作独立进行的原则
（3）实行合议制的原则这是医疗事故鉴定工作的基本制度。
（4）回避原则是指回避医疗事故争议当事人、当事人的近亲或与当事人有其他关系的人、与医疗事故争议有利害关系的人等。
4.医疗事故处理程序
（1）医疗事故报告医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故后，应立即按规定程序逐级上报。《条例》规定，发生重大医疗事故的医疗机构应在12小时内报告所在地卫生行政部门。
（2）收集、保管好医疗事故相关原始资料，封存现场实物原始资料和现场实物均应在医患双方在场时封存和启封。因抢救病人未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明（☆）。
（3）由医疗事故鉴定组对医疗事故进行调查如遇有不能确定病人死因或对死因有异议时，应在病人死亡48小时内进行尸检（☆）。
（4）对医疗事故的责任人进行查处，对受害人及其家属进行经济补偿。
（5）进行医疗事故的善后工作医疗结构的有关领导应认真做好病人及家属的安抚工作并及时支付应该赔偿的钱款。病人家属在接到医疗机构通知后应及时处理尸体，尸体存放时间不得超过2周（☆）
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舒适、休息、睡眠与活动
舒适
（一）概念（掌握）
1.舒适的概念舒适是指个体在其环境中保持平静、安宁的精神状态，是身心健康、没有疼痛、没有焦虑、轻松自在的感觉（☆☆）。舒适是自我满足的主观感觉。
最高水平的舒适是一种健康状态，表现为无忧、无虑、无痛苦，心理满足，精力充沛，身体安逸，感到安全和放松。影响舒适的因素是：身体、社会、心理、环境等因素。
2.不舒适的概念不舒适是指个体身心不健全或有缺陷，周围环境有不良刺激，对生活不满，身心负荷过重的一种感觉。不舒适的表现是烦躁不安、精神紧张、委靡不振、睡眠不佳、消极失望、疲乏无力，难以坚持正常工作和生活。疼痛会给病人带来严重的不舒适。
（二）影响舒适的因素（熟练掌握）
1.身体方面
（1）疾病引起的症状：如发热、咳嗽、恶心、呼吸困难、各种疼痛等。
（2）体位和姿势不当：使肌肉和关节过度疲劳等。
（3）活动受限：如不能随意翻身使局部过度受压，使用石膏、夹板、约束带限制活动等。
（4）个人清洁卫生：病重时活动受限不能自理洗头、洗澡等清洁工作。
2.心理方面
（1）焦虑与恐惧：如对疾病的预后产生的恐惧。
（2）自尊受损：被医护人员及家人忽视，受到冷落，造成不被重视不被尊重的感觉，或自尊心受到伤害等。
（3）面对压力：生病后工作不能按时完成，甚至有的还要失去现有的工作；对治疗和手术担心，对治疗和痊愈缺乏信心等。
3.社会方面
（1）角色适应不良：出现角色行为冲突、角色行为紊乱。
（2）缺乏支持系统：缺少关心和帮助，被亲朋、好友忽视，缺少经济支持等。
4.环境方面
（1）陌生的环境：新入院病人对病房环境陌生，缺乏安全感，产生紧张与焦虑。
（2）物理环境：温度、湿度、光线不适宜；通风不良、噪音等都会给病人带来不适和干扰。
（三）促进病人舒适的护理措施（熟练掌握）
1.预防为主
（1）保持身体良好的清洁卫生。
（2）采取适合自己病情的舒适卧位。
（3）建立良好的休养环境。
（4）关心和尊敬病人，使其减少焦虑、恐惧和不安。
（5）促进病人角色适应，创造条件，使病人能够安心治疗、休养。
（6）加强心理支持，亲朋好友多一些关心和支持，护士多一些亲切的语言、尊敬和关心等。
2.加强观察，去除诱因
（1）观察病人非语言行为：通过对面部表情、眼神、手势、姿势、体位、活动能力、食欲等进行观察，预知病人不舒适程度。
（2）观察引起不舒适的症状：通过对疼痛、尿潴留、咳嗽、出汗等症状的观察，发现和去除诱发因素，减轻不舒适程度。
3.加强护士与病人合作与信任护士与病人、家属之间建立互相合作与信任的关系，是心理护理的基础。护士尽量采取不作评论的倾听方式，使病人能够述说内心的苦闷，宣泄压抑。通过护士与病人有效的沟通、积极合作，调节病人的情绪。
4.维持病人舒适体位
（1）卧位性质及作用
1）根据卧位自主性分为3种卧位
①主动卧位：病人根据自己习惯随意采取的舒适体位。适用于轻症病人。
②被动卧位：病人自己无能力变换体位，卧于他人安置的体位。适用昏迷、瘫痪、极度衰弱病人。
③被迫卧位：病人意识清楚，也有变换体位的能力，但为了减轻痛苦或治疗需要而被迫采取的体位。如哮喘引起呼吸困难的病人常采取端坐位，膀胱镜检查采取截石位等。
2）根据卧位平稳性分为两种卧位
①稳定性卧位：身体支撑面大，重心低，平稳，如平卧位。
②不稳定性卧位：身体支撑面小，重心较高，难以平稳，如身体姿势不正确的侧卧位、半坐卧位。
（2）要求舒适卧位是指病人卧床时，身体各部处于轻松自在、合适的位置。
（3）常用卧位
1）仰卧位
①去枕仰卧位：
适用范围：全身麻醉未清醒或昏迷病人，去枕仰卧头偏向一侧，可防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部感染；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，可防止颅内压降低引起头痛（☆☆）。
实施：协助病人去枕仰卧，头偏向一侧，两臂置于身体两侧，枕头横放于床头。
②屈膝仰卧位：
适用范围：腹部检查时取屈膝仰卧位，可使腹肌放松，有利于检查；导尿及会阴冲洗时，便于暴露部位。
实施：病人仰卧，头下垫枕，两臂置于身体两侧，两脚平踏于床上，两膝屈起并稍向外分开。
③中凹卧位：
适用范围：休克病人。
实施：抬高头胸部约10°～20°，抬高下肢约20°～30°（☆）。
2）侧卧位
①适用范围：灌肠、肛门检查及配合胃镜检查等；预防压疮时，侧卧位与平卧位交替使用，便于减轻局部受压。
②实施：病人侧卧，两臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿弯曲。在两膝之间、胸腹部、背部可放置软枕支撑病人，以稳定卧位。
3）半坐卧位
①适用范围（☆☆☆）：心肺疾病引起呼吸困难的病人采用半坐卧位；急性左心衰竭的病人；腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人采取半坐卧位，可以使渗出液流入盆腔，使感染局限；腹部手术后的病人采取半坐卧位，可以减轻腹部切口缝合部位张力，缓解伤口疼痛，有利于愈合；某些面及颈部手术后病人采取半坐卧位，可减少局部出血；疾病恢复期体质衰弱病人采取半坐卧位，有利于逐渐向站立过渡。
②实施：使用摇床时，用摇把摇起床头支架30°～50°，再摇起膝下支架。放平卧位时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。
4）端坐位
①适用范围：支气管哮喘发作时，病人极度呼吸困难，被迫采取端坐呼吸；急性肺水肿、心包积液（☆☆）、阵发性呼吸困难的病人，被迫采取端坐位。
②实施：病人坐起，摇起床头支架或床头置一靠背架将床头抬高70°～80°。床上放一跨床小桌,病人身体前倾，可扶于桌上休息。
5）俯卧位
①适用范围：脊椎手术后，腰、背、臀部检查或有伤口的病人；配合胰、胆管造影检查时；俯卧位能使腹腔容积增大，可以缓解胃肠胀气引起的腹痛。
②实施：病人俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲置于头的两侧，两腿伸直，胸部、髋部、踝部各放一软枕。
6）头低脚高位
①适用范围：十二指肠引流，有利于胆汁排出；肺部分泌物引流，有利于痰液咳出；产妇胎膜早破时，可以减轻腹压（☆☆），防止脐带脱垂；跟骨、胫骨结节、骨盆骨折牵引时，利用人体重力作为反牵引力。
②实施：病人仰卧，枕头横立于床头，以免碰伤头部；床尾用支托物垫高15～30cm。颅内压增高病人禁用。
7）头高脚低位
①适用范围：预防脑水肿，减轻颅内压（☆☆）；颅脑手术后；颈椎骨折病人进行颅骨牵引。
②实施：病人仰卧，床头用支托物垫高15～30cm或根据病情而定，另用枕头横立于床尾。
8）膝胸卧位
①适用范围：用于矫正子宫后倾或胎位不正；促进产后子宫复原；肛门、直肠及乙状结肠的检查和治疗。
②实施：病人跪卧，两小腿平放在床上并稍分开，两大腿与床面垂直，胸部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头偏向一侧，两臂屈肘，置于头的两侧。
9）截石位
①适用范围：会阴与肛门部位检查、治疗或手术等；产妇分娩时。
②实施：病人仰卧在检查台上，两腿分开分别放于支腿架上，臀部齐检查床边缘，两手置于身体两侧或胸部。
二、疼痛
（一）概述（掌握）
1.概念疼痛是是病人最为痛苦的感受，是不舒适的最高表现形式（☆）。
2.疼痛的共同特征
（1）是一种身心不舒适的感觉。
（2）提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。
（3）是个体受到侵害的危险警告，常伴有生理、心理、行为和情绪反应。
（二）疼痛的原因（了解）
1.温度刺激过高或过低的温度，接触体表后刺激神经末梢引起疼痛。
2.物理损伤刀伤、挫伤、针刺伤、碰撞伤、肌肉受压迫、组织受牵拉等，可以使局部组织受损伤，刺激神经末梢引起疼痛。
3.化学损伤强碱、强酸等化学物质，能直接刺激神经末梢，引起疼痛。
4.病理改变疾病造成的局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧；平滑肌痉挛或过度收缩；空腔脏器过度扩张和局部炎症等均可以引起疼痛。
5.心理因素情绪过度紧张、悲痛、恐惧、愤怒等均可以引起疼痛。
（三）影响疼痛的因素（了解）
人体能感觉到的最小疼痛称为疼痛阈。个体能忍受的疼痛强度和持续时间称为疼痛耐受力。
1.年龄婴幼儿对疼痛的敏感性不如成年人，随着年龄的增长对疼痛的敏感性逐渐增加，老年人对疼痛的敏感性逐渐下降。
2.经历即个体以往对疼痛的经验及个体对疼痛原因的理解和态度。
3.注意力个体对疼痛的注意力会影响到对疼痛的感觉程度。分散注意力如松弛疗法、看电视、听音乐等可以减轻疼痛。
4.情绪积极愉快的情绪可以减轻或否认疼痛，消极焦虑的情绪可以使疼痛加剧。
5.疲惫身体非常疲乏且睡眠不佳时，对疼痛的感觉增强，耐受力下降。
6.个体差异自尊心及自控力较强的病人常常能够忍受疼痛；善于情感表达，耐受性较差的病人常主诉疼痛较多。
7.社会文化背景病人生活在不同社会文化环境下所受到的影响，可产生不同的态度、世界观、价值观，对疼痛的反应也不一样。
8.病人的支持系统家属的支持、帮助、保护、陪伴，可以减少病人的孤独和恐惧，减轻疼痛。
9.治疗和护理某些治疗和护理工作，如各种注射等操作可能给病人带来痛苦的感觉；病人出现疼痛时得不到必要的镇痛处理；对病人的疼痛评估方法不当使一部分病人得不到及时处理。
（四）对疼痛病人的护理（熟练掌握）
1.评估
（1）内容：1）疼痛部位；2）疼痛时间；3）疼痛性质；4）疼痛程度；5）疼痛表达方式；6）疼痛伴随的症状及对病人的影响。
（2）方法
1）询问健康史。
2）观察身体运动情况：通过身体动作可以观察到病人疼痛的程度、部位、感受等，常见的动作有：①静止不动：病人维持在某一种舒适的体位或姿势，也可以因为病人某个部位疼痛而不愿意他人移动他的身体；②保护性动作：病人为了减少疼痛的一种反射性防御动作；③无目的动作：病人在严重疼痛时常会出现无目的的辗转乱动，烦躁不安，以分散自己对疼痛的注意力；④规律性动作：病人为了减少疼痛的程度和感受会做出规律性按摩动作。
3）倾听声音：病人因为疼痛会发出呻吟声、叹息声、尖叫声、哭泣声等。
4）观察生理及行为反应：剧烈疼痛时，常伴有面色苍白、眉头紧锁、出汗、咬唇等痛苦表情。
5）观察病人控制疼痛的模式。
6）评估疼痛程度：
①世界卫生组织（WHO）对疼痛程度的分级（☆☆）：
0级：无疼痛。
1级（轻度疼痛）：有疼痛感但不严重，可忍受，睡眠不受影响。
2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。
3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。
②评分法测量：数字评分法：数字代替文字表示疼痛程度，直线一端为“0”代表无痛，另一端为“10”代表剧烈疼痛（☆☆），病人选择一个能代表自己疼痛感受的数字表示疼痛程度；文字描述评分法：无痛、微痛、中度疼痛、重度疼痛、剧痛、不能忍受的疼痛，病人选择一个能代表自己疼痛感受的程度；视觉模拟评分法：用一条直线，不作任何划分，分别在直线两端分别注明不痛和剧痛；病人根据自己对疼痛的感受在线上标记疼痛程度。
2.疼痛病人的护理诊断
（1）活动无耐力：与疼痛无法活动身体有关。
（2）清理呼吸道无效：与疼痛导致无法咳嗽、深呼吸、翻身有关。
（3）焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关。
（4）语言沟通障碍：与疼痛使病人不想说话或难以说话有关。
（5）睡眠型态紊乱：与疼痛干扰睡眠，使病人无法获得充足休息有关。
3.疼痛病人的护理措施主要护理目标是：将病人视为整体的人，正确使用镇痛药物，配合其他护理措施，使病人疼痛减轻或消失。
（1）减少或消除引起疼痛的原因。
（2）缓解或解除疼痛
1）药物止痛：①在诊断未明确前不得随意使用镇痛药（☆☆），以免掩盖症状，延误病情；②对慢性疼痛病人，应掌握疼痛发作的规律性，尽量在疼痛发作前给药，使之疼痛容易控制（☆☆）；③病人的护理活动应安排在药物显效时限内，使病人容易接受；④疼痛缓解或停止应及时停药，防止药物的副作用及产生耐药性；⑤对癌症病人疼痛的药物治疗，临床普遍推行WHO建议的三阶梯止痛疗法。其方法是：第一阶段：适用于轻度疼痛病人，可选用非阿片类、解热镇痛类、抗炎类药物，如布洛芬、阿司匹林、对乙酰氨基酚等；第二阶段：适用于中度疼痛病人，使用非阿片类药物止痛无效时，可选用弱阿片类药物，如可待因、氨酚待因、曲马朵等；第三阶段：适用于重度疼痛和剧烈性癌痛病人。可选用强阿片类药物，如吗啡、哌替啶、美沙酮等。
2）物理止痛：如冷、热疗法，理疗、推拿、按摩等。
3）针灸止痛。
（3）心理护理
1）建立护患信赖友好关系。
2）尊重病人对疼痛的反应。
3）介绍应对疼痛的有关知识。
4）减轻心理压力：护士要以关心、同情、安慰、鼓励的态度支持病人，设法减轻病人的心理压力。
5）分散注意力：
①组织参加有兴趣的活动，能够有效地转移病人对疼痛的注意力。
②用音乐分散病人对疼痛的注意力。
③指导病人有节奏地用鼻深呼吸，反复进行。
④有节律地按摩病人疼痛部位或在某一部分皮肤上做环形按摩。
⑤治疗性的想象：是将病人的注意力，诱导到对某特定事物的想象，而达到特定正向效果。可以达到松弛和减轻疼痛的目的。
⑥松弛疗法：使病人全身肌肉放松，消除紧张情绪，可以减轻疼痛强度，缓解焦虑，促进睡眠（☆☆☆）。
（4）促进舒适。
（5）健康教育包括疼痛原因、如何面对疼痛、减轻或解除疼痛的方法和技巧等。
4.对疼痛病人护理的评价
（1）疼痛病人接受护理措施后，能够重新建立行为方式，较轻松地参与日常活动，并与他人交往。对疼痛的适应能力有所增强。
（2）对疼痛的感觉减轻，精神状态与机体功能改善，自我感觉舒适，食欲增加。
（3）焦虑程度得到缓解，提高了休息和睡眠质量。
（4）某些疼痛的征象减轻或消失。
三、休息与睡眠
（一）概述（掌握）
1.休息的意义和基本条件
休息是指在一定的时间内相对地减少活动，使人从生理和心理上得到放松，没有紧张和焦虑，以恢复精力和体力的过程。
（1）休息的意义:1）休息有利于健康。2）休息有利于疾病康复。
（2）休息的基本条件
1）心理上放松：必须减少紧张和焦虑，保持稳定情绪。
2）生理上舒适：休息前将不舒适减少到最低程度。护士应该加强各种舒适服务。
3）充足的睡眠：是促进休息的最基本的先决条件。
2.睡眠的意义、原理与分期
（1）睡眠的意义睡眠的定义是：周期发生的知觉的特殊状态，由不同时相组成，对周围的环境可相对地不作出反应。
（2）睡眠原理与分期
1）睡眠原理：睡眠由睡眠中枢控制。睡眠中枢位于脑干尾端，发出的传导冲动作用于大脑皮质，与控制觉醒状态的脑干网状结构上行系统的作用相制约，从而调节睡眠与觉醒的相互转化。
2）睡眠的分期与各阶段变化：
①睡眠的分期：慢波睡眠：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4个时相；快波睡眠或称异相睡眠或称快速眼球运动，即REM睡眠。
②各期的表现（☆☆☆）：第Ⅰ时相：即过渡期，是入睡最浅的一期，容易被唤醒，全身肌肉松弛，呼吸均匀，脉搏减慢；第Ⅱ时相：睡眠逐渐加深，但易被唤醒，全身肌肉松弛，呼吸均匀，脉搏减慢，体温、血压下降；第Ⅲ时相：即熟睡期，难以唤醒，肌肉完全松弛，呼吸均匀，心跳缓慢，体温、血压下降；第Ⅳ时相：即深睡期，极难唤醒，全身松弛，无任何活动，体温、脉搏继续下降，呼吸缓慢均匀，体内分泌大量激素，组织愈合加快，可能发生遗尿和梦游；快波睡眠：很难唤醒，眼肌活跃，眼球迅速转动，除眼肌外全身肌肉松弛，出现梦境，血压、心率、心排出量增加，肾上腺素大量分泌。
（二）促进病人休息的护理措施（了解）
1.护士必须运用休息的有关知识制订和执行护理计划。
2.安排病人休息时间和方式时，作到因人而异。
3.护士应该协助病人解决遇到的各种问题，减少心理忧虑，最大限度地降低身体上的不适。
4.护士在安排各种治疗和护理时，应相对集中，减少对病人的打扰。
5.注意观察卧床休息会给某些病人带来的副作用.故在病情允许时对病人活动方式和活动量给予适当调整。
（三）促进病人睡眠的护理措施（熟练掌握）
1.睡眠的评估
（1）影响睡眠的因素
1）年龄：睡眠时间婴儿多于儿童，儿童多于青年，青年多于老年。
2）环境：环境变化可以改变睡眠状况。病室的光线、气味的改变、噪音的干扰等都会影响睡眠。
3）疾病：发热病人会使睡眠增多，精神分裂症等精神疾病病人常处于觉醒状态。
4）药物：长期服用镇静催眠药物的病人，停药后会产生对药物的依赖或睡眠障碍加重。
5）心理：紧张、焦虑的情绪，感情上的痛苦都会影响睡眠。对疾病的种种顾虑、不安、恐惧会加大心理压力而影响睡眠。
6）食物：肉类、豆类、乳制品等食物中含有较多的L-色氨酸，这种食物能够促进睡眠，缩短入睡时间。咖啡中含有咖啡因，会干扰睡眠，使人兴奋。浓茶亦有与咖啡相同的作用，睡眠不好的人，应该限制摄入此类饮料，避免在睡前4～5小时饮用。
（2）睡眠失调
1）原发性失眠症：原发性失眠症是一种综合征，包括难以入睡、睡眠中多醒或早醒。
2）药物依赖性失眠症：是原发性失眠后滥用药物导致的结果。
3）发作性睡眠：发作性睡眠特点是控制不住的短时间的嗜睡。
4）睡眠过度：睡眠过度而且对睡眠的要求控制不住。睡眠可持续几小时到几天，难以唤醒及处在混乱状态。
5）睡眠性呼吸暂停：睡眠性呼吸暂停是一种在睡眠中发生自我抑制、没有呼吸的现象，可分为中枢性和阻塞性呼吸暂停两种。
6）梦游症：梦游症是一种睡眠失调，主要见于儿童。可能与遗传、性格、神经功能失调有关。
（3）睡眠资料收集睡眠资料包括：每晚就寝时间；习惯睡眠时数；每天小睡次数及时间；睡眠前的习惯；入睡需要的时间；入睡后是否容易被惊醒、是否打鼾；夜间醒来次数和原因；睡眠过程有无异常情况，如说梦话、失眠、梦游等；晨起对睡眠的感觉等。
2.护理措施
（1）创造良好的物理环境病室温度冬季18～22℃、夏季25℃左右为宜。病室湿度以50%～60%为宜。白天病区较理想的噪音强度在35～45dB，睡眠时做到“四轻”：即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，尽量减少对病人的干扰。睡眠前病室通风，以保持空气新鲜，但要避免空气对流使病人着凉。床铺松软适度、躺卧安全。多人同住一个病室，应用布帘或屏风等分隔，以保留个人空间，减少互相干扰。
（2）尽量满足病人睡眠习惯。
（3）作好病人就寝前准备在作好晚间护理基础上，还应注意检查身体各部位引流管、牵引、敷料的情况，必要时给予处理与更换敷料。对于疼痛病人，应酌情给予镇痛药物以减轻不适。调整舒适体位，以助睡眠。
（4）合理安排治疗与护理执行治疗与护理工作时，应该减少对病人睡眠的干扰。常规的治疗与护理尽量安排在白天，必须安排在睡眠期间的治疗与护理，则应尽量间隔90分钟，因为90分钟是一个正常睡眠周期需要的时间（☆）。
（5）合理用药使用镇静催眠药的原则是：当所有促进睡眠的方法都无效时，才使用镇静催眠药，并且用药时间越短越好。
四、活动
（一）概述（了解）
1.活动的重要性一个人每天适量的活动，可保持良好的肌张力、促进各部位的弹性，增强全身的协调性。同时，还可以促进消化、增进松弛和睡眠、控制体重、减少肥胖。活动有助于解除心理压力，使人心情舒畅，精神焕发，增强自信心。
2.活动受限的原因
（1）疼痛。
（2）神经系统损伤损伤严重时会永久性地改变人体的活动能力。如重症肌无力的病人、瘫痪病人等都会出现明显的活动受限，甚至不能活动。
（3）肌肉、关节和骨骼的器质性损伤如挫伤、扭伤、骨折等，会引起受伤组织活动受限。
（4）精神心理因素如抑郁型精神分裂症的病人、木僵病人等，活动明显减少。
（5）治疗与护理需要如骨折病人进行石膏固定或牵引、急性心肌梗死病人需要绝对卧床休息。
（6）其他如残障病人、过度肥胖病人等都会出现身体活动受限。
3.活动受限对机体的影响
（1）对皮肤的影响长期卧床不能活动的病人，对皮肤影响最大的问题是压疮。
（2）对骨骼和肌肉的影响长期不活动会引起全身肌肉软弱无力、骨质疏松、关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂等关节肌肉变形。
（3）对消化系统的影响会引起病人食欲下降或出现厌食，使各种营养物质摄入量不足，加之疾病的消耗则导致负氮平衡，久而久之会出现营养不良。活动量减少使胃肠道蠕动减慢，出现便秘。
（4）对心血管系统的影响其一，会出现直立性低血压。原因是当人体突然直立时，小动脉尚未收缩，而造成血压突然下降；其二，会出现深静脉血栓，机体不活动时间愈长，发生深静脉血栓的几率愈高。
（5）对呼吸系统的影响主要是坠积性肺炎和二氧化碳滞留。
（6）对泌尿系统的影响排尿姿势改变后出现排尿困难，若长期存在，膀胱膨胀会造成逼尿肌过度伸展，机体对膀胱胀满的感觉不敏感，形成尿潴留。长期尿潴留又会使正常排尿的冲洗作用减弱，使细菌大量繁殖，致病菌逆行造成泌尿系统感染。
（7）对社会心理方面的影响常常会出现焦虑、忧郁、愤怒、自卑、失望、失眠、自尊受损、敌对情绪等。也会因为给家里造成经济困难而产生巨大的心理压力。
（二）促进活动的护理措施（熟练掌握）
1.病人活动的评估
（1）一般资料。
（2）心肺功能活动会增加机体耗氧量，加重心脏负担。有心肺疾患的病人不适合大量活动，否则会加重病情。活动还会使血压上升，有高血压的病人，活动前应该监测血压，以便调整活动方式和活动量。
（3）关节功能通过主动运动和被动运动来观察关节活动范围有无受限，有无关节僵硬、变形，活动时有无关节疼痛和响声。
主动运动：是让病人自己移动每个关节，做关节的伸、屈、收、展等活动。
被动运动：是由护士或家属为病人移动每个关节，做关节的伸、屈、收、展等活动。
（4）骨骼肌肉状态肌力程度一般分为6级（☆☆）：
0级完全瘫痪、肌力完全丧失。
1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动。
2级肢体可移动位置，但不能抬起。
3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。
4级能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。
5级肌力正常。
（5）机体活动能力一般机体的活动能力可分为5度（☆☆）：
0度完全独立，可自由活动。
1度需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。
2度需要他人的帮助、监护和教育。
3度既需要他人的帮助，也需要设备或器械。
4度完全不能独立，不能参加活动。
（6）疾病性质与严重程度如昏迷、截瘫、大手术后等病人，活动完全受限，只能卧床；慢性病、轻症病人则对活动影响较小。评估疾病的程度有利于合理安排病人的活动量。
（7）心理状况病人心情压抑、焦虑，对活动产生恐惧，缺乏热情时，会影响活动量。
2.对病人活动的指导
（1）选择合适卧位。
（2）预防皮肤形成压疮
1）避免局部组织长期受压：即保持受压部位床面平坦，使受压均匀；应用软枕架空缺乏脂肪保护的骨突处，支持身体空隙部位；间歇性解除压力是有效预防压疮的关键，定时变换体位，一般2小时翻身1次，必要时30分钟翻身1次；翻身时避免拖、拉、推等动作。
2）按摩和活动受压处皮肤等。
（3）保持脊柱正常生理弯曲和关节的功能位置。
（4）进行关节活动范围练习以维持关节活动性关节活动范围练习，简称ROM练习，是指根据每一特定关节可活动的范围来对此关节进行屈曲和伸展的运动。ROM练习可分为主动性ROM练习和被动性ROM练习。主动性ROM练习指个体可以独立开始并完成关节活动范围练习。被动性ROM练习指个体需要依靠护士协助完成关节活动范围练习。
被动性ROM练习的操作要点（☆☆☆）：
1）让病人采取自然放松的姿势，面向并尽量靠近操作者。
2）操作者对每个关节活动时，要观察病人的反应。抬起病人的手脚时，移动自己的重心，尽量使用腿部力量，以减少疲劳。
3）依次对颈、肩、肘、腕、指、髋、膝、踝、趾等关节做屈曲、伸展、内收、内旋、外展、外旋等关节活动范围练习。
4）每个关节每次可有节律地做5～10次完整的ROM练习。操作时关节应予以支托。活动关节时，操作者的手应作环状或支架以支撑关节远端的身体。
5）ROM练习结束后，测量生命体征，协助病人取舒适卧位，记录操作次数。
6）健康教育护士向病人及家属强调活动关节的重要性、方法及注意事项。
（5）进行肌肉等长练习和等张练习
1）肌肉等长练习：肌肉收缩时肌纤维不缩短，即可增加肌肉的张力而不改变肌肉的长度。因为其不伴有明显的关节运动，故等长运动又称静力练习。等长练习常用于病人受损伤后以加强肌肉力量的锻炼。肌肉等长练习的优点是不引起明显的关节运动，可以在肢体被固定时早期应用，以预防肌肉萎缩。可在关节内损伤、积液、某些炎症存在情况下使用。肌肉等长练习的缺点主要是增加静态肌力，并有关节角度的特异性。
2）肌肉等张练习：肌肉收缩时肌纤维缩短，肌肉长度改变，即对抗一定的负荷做关节的活动锻炼。此练习最常用。因为其伴有大幅度关节运动，又称动力练习。大负荷少重复次数的练习有利于增加肌肉力量，并促进关节功能。肌肉等张练习的优点是动态运动比较符合大多数日常活动的肌肉运动方式，同时有利于改善肌肉的神经控制。
3）进行肌肉锻炼的注意事项
①掌握运动量及频度，每次练习达到肌肉适度疲劳，其后有适当间歇让肌肉充分复原，一般每日或隔日练习1次。
②肌肉锻炼的效果与练习者的主观努力密切相关，必须使病人充分理解、合作，使其掌握运动要领。
③肌力锻炼不应该引起明显疼痛。
④肌力锻炼前要做准备活动，锻炼后要做放松活动。
⑤注意观察肌肉等长收缩引起的升压反应及增加心血管负荷作用。有轻度高血压、冠心病或其他心血管病变时慎用肌力练习，有严重心血管病变者禁忌肌力练习。
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