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作者：周华周建英浙江大医院呼吸科
美国、欧洲、我国都先后出版了CAP的诊治指南。国内外对CAP的认知和临床诊治总体上是一致或相似的。日本呼吸器官学会呼吸器官感染症指导方针编写委员会年出版了日本“成人社区获得性肺炎治疗指导方针”，并在年再版并进行了完善更新。该方针与我国广泛使用的CAP指南有诸多相同的原则和规范，亦有不同之处，现就其中主要内容进行归纳和总结，供读者思考和实践。
CAP疾病严重程度的诊断
肺炎严重程度的判断是诊断中很重要的一个环节，几乎所有CAP管理相关的决定，包括诊断与治疗，都由对病情的最初评估决定。疾病严重程度评分[如CURB-65标准（意识模糊、呼吸频率、低血压、≥65岁）],或预后模型（如PSI)以及美国感染性疾病协会（IDSA)重症肺炎的主要和次要标准可用于确定哪些CAP患者在门诊、住院或者人住ICU治疗并可预估患者的死亡风险。在欧洲及美国的指南中均推荐使用上述评分标准，并强调客观标准与医生根据主观因素(患者安全、可靠地进行口服治疗的能力,及有无可利用的门诊支持资源等)所做的决定相结合。虽然评分有助于住院决策，但仅靠评分就做出决定是不安全的。动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地做出决择。日本CAP指南中提出CRP、WBC、体温等参数无法正确反映出严重程度，1DSA的指导方针可以正确反映出预后情况，但是分数计算太过复杂。因此，日本指南依据CURB-65系统并进行了适当的修汀，形成了适合其国家的标准。
具体指标包括：男性70岁以上，女性75岁以上；尿素氮21mg/dl以上或者有脱水症状；脉搏血氧饱和度（Sp02)90%以下[PammHg以下]；意识障碍；血压（收缩压)90mmHg以下；轻度CAP：不符合上述5个项目中的任意一项；中度CAP：符合上述5个项目中的1项或者2项；重症CAP：符合上述5个项目中的3项；超重症CAP：符合上述5个项目中的4项或者5项；但是，如果有休克症状，即可视为超重症。符合≥2项需要考虑住院治疗，符合≥4项需要考虑人住ICU。
细菌性肺炎和非典型性肺炎的鉴别
日本呼吸器官学会指导方针中规定了针对细菌性肺炎与非典型性肺炎（主要指支原体和衣原体肺炎，不包括军团菌肺炎）的鉴别方法，这是其独有的见解。欧美的指南中鉴于CAP的致病微生物尤其是非典型性病原体的频率在各年龄层不会发生变化、细菌性肺炎和非典型性肺炎难以通过临床表现或胸部X光照片进行鉴别、两者之间经常发生混合感染等原因，并没有对两者进行鉴别。日本指南对两类肺炎进行鉴别的原因为：大多数的肺炎球菌性肺炎可以通过在临床上输注β-内酰胺类药物(青霉素类药物）来予以治疗；日本同内的支原体肺炎多发生于年轻人群，肺炎球菌的大环内酯类抗生素耐药水平要高于欧美国家，实际上专业医师在临床现场都会先进行鉴别然后再实施治疗。因此认为对两者加以鉴别区分是很有必要的。
细菌性肺炎和非典型性肺炎的鉴别标准：(1)年龄低于60岁；（2)无基础类疾病或者症状轻微；（3)有顽固性咳嗽；（4)胸部听诊未闻及明显啰音；（5)无咳痰或者在快速诊断下未发现疑似致病菌的细菌；（6)末梢血WBC低于/μl；(1)?（5)项中≥3项为阳性者疑似非典型性肺炎，2项为阳性者疑似细菌性肺炎；（1)?(6)项中≥4项为阳性者疑似非典型性肺炎，≤3项为阳性者疑似细菌性肺炎。
将6个项目中的4个以上的项目相符的情况诊断为疑似非典型性肺炎是最为合理和妥当的，支原体肺炎的灵敏度为86.3%，肺炎衣原体肺炎的灵敏度为63.1%，总计非典型肺炎整体的灵敏度为77.9%、特异度为93.0%。另一方面，考虑到WBC并不一定能够在短时间内査明并加以利用，因此将除该项目以外的其他5个项目中的3个以上项目相符的情况规定为疑似非典型性肺炎，灵敏度为83.9%、特异度为87.0%。即使采用了该诊断标准，也经常会遇到难以鉴别开细菌性肺炎和非典型性肺炎的情况。指导方针的主要目的是为了筛检出典型的非典型性肺炎，然后采用大环内酯类或者四环素系抗菌药物实施治疗。还有很高的几率出现非典型性肺炎与细菌性肺炎的混合感染，当发生这种情况时，在临床方曲多会呈现出细菌性肺炎的临床表现。如果在根据该指导方针进行鉴别并输注抗菌药物后病情仍无法得到改善的话，那么也应当探讨是否需要输注其他类的药物，或者有必要根据病例的实际情况考虑采用联合治疗。（来源：中华内科杂志）
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