文章导读
神经重症患者指中重型急性脑血管病者、重型急性颅脑损伤者、脊髓损伤者、中枢神经系统细菌性感染者、癫痫持续状态者、需生命支持的围手术期神经外科者及其他进展性神经系统重症者等。大部分患者虽经各种积极治疗，仍无法阻止脑组织损害进一步加重，具有极高的致残率和病死率，对患者家庭及社会造成较大的经济负担。
目前镇痛镇静治疗已经成为重症监护室（ICU）中综合治疗的重要组成部分；然而镇痛镇静在神经重症患者中的应用存在争议，在不同单位中的实施也存在很大差异。造成这种现状的原因主要有两点：
首先，镇痛镇静药物对神志评估的影响，是临床医师在对神经重症患者实施镇痛镇静治疗时的主要担心；
其次，对于神经重症患者的镇痛镇静治疗缺乏高级别的循证医学证据，尤其是对远期神经系统转归的影响，尚缺乏神经重症患者应用镇痛镇静药物的大型临床研究。
年中华医学会神经外科学分会颁布的《中国神经外科重症管理专家共识》已确认镇痛镇静对神经重症患者的重要作用。
目的与意义
Grant曾指出重症脑损伤临床治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。疾病和诊疗操作对患者造成的伤害性刺激，可能导致脑损伤患者脑氧耗水平的升高。伤害性刺激导致的循环波动也会造成颅内血流动力学改变，尤其是当患者脑血管自身调节功能受损时。
神经外科重症患者镇痛镇静的目的与意义
（1）消除或减轻疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助改善睡眠，减少或消除病痛；
（2）短效镇静有助于患者配合治疗和护理。
（3）诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需；
在这些情况下应用镇痛镇静药物，其目的不仅在于提高患者舒适度，更重要的是发挥脑保护作用。目前对神经重症患者镇痛镇静治疗的必要性已经达成共识，但尚缺乏高质量临床研究证据支持镇痛镇静改善脑损伤患者的临床转归。
神经重症镇痛镇静程度评估
建立神经重症患者定时意识评估常规，其中包括意识评估量表（GCS），瞳孔观察和神经系统体检，建立神经系统影像学检查的标准，神经重症患者疼痛评估常规和镇静深度监测。
（1）疼痛强度评估：遵嘱且能自主表达者，常用数字评分法（NRS），即“十分法”疼痛量表，疼痛良好的评价目标值＜4分；昏迷但行为可观察者，推荐重症监护疼痛观察量表（CPOT）或行为疼痛量表（BPS）。
（2）镇静、躁动及谵妄评估：目前临床常用的主观镇静评分系统有Richmond躁动-镇静评分（RASS表）、Riker镇静-躁动评分（SAS）。
建议镇静深度目标值：浅镇静时，RASS－2～+1分，SAS3～4分；深镇静时，RASS－3～－4分，SAS2分；合并应用神经-肌肉阻滞剂时RASS－5分，SAS1分。Shetty等认为，应用脑电双频指数（BIS）持续监测意识状态较临床主观评估更能改善机械通气患者的临床结局。
一项前瞻性研究将35例患者分为RASS、BIS（I40～50）和BIS（Ⅱ50～60）组，探讨BIS指导下，不同镇静水平对重度脑损伤疗效的影响，最后指出BIS在维持稳定的镇静状态和ICP方面比RASS更可靠，较深的镇静水平BIS（I40～50）导致ICP下降更快，ICP变异率更低。一项研究对比了GCS、Ramsay、RASS及SAS4种评分方法，结果显示RASS与SAS相关性最好，且便于医护人员床旁评估，这两种评估方法可用于日常临床评估、指导镇静治疗，并可避免过度使用镇静药物、减少镇静药物相关并发症。RASS评分≥2分，同时具有谵妄相关危险因素的患者，建议使用CAM-ICU或ICDSC进行常规谵妄评估，两种评估方法具有较高的敏感性和特异性。
总之，神经重症患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化评估理念。当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化。
神经重症镇痛镇静策略
神经重症患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则，即应用镇静剂前先控制疼痛，纠正生理学异常（如低氧血症、低血压和低血糖等）。当以控制躁动为主要目的时，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度。年《美国ICU成人疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动及睡眠中断管理指南》及Vincent提出的eCASH概念（eCASH）均推荐最小化舒适化镇痛镇静策略，分以下几种实施方案。
早期目标导向镇静（EGDS）
年Shehabi首次提出EGDS策略。它以镇痛为基础，早期应用镇静药物进行干预治疗，并在一段时间内维持浅镇静的模式，无需每天中断镇静，同时避免和减少使用苯二氮卓类药物。杨贵荣等采用前瞻性随机对照研究比较EGDS组和按需镇静组用于急性脑损伤患者的临床效果和可行性，结果显示EGDS能安全用于急性脑损伤患者，在维持血流动力学稳定、改善氧合、缩短机械通气时间、改善神经系统功能、减轻病情及减少意外拔管等方面优于按需镇静。但是EGDS方案也存在不足之处，ICU中有各种操作性疼痛及不良刺激，且过度依赖床旁护士反复进行镇痛镇静评估及药物剂量的调节，医护人员工作量大，依从性差。
每天中断镇静（DSI）
在普通ICU患者中试验表明DSI等最小化镇痛镇静可缩短机械通气时间、ICU住院时间和改善预后等益处。然而，最小化镇静并不适用于神经ICU患者，尤其是在急性期，DSI的益处必须与突然停止镇痛镇静时大脑血流动力学进一步恶化的风险相权衡。Oddo等建议有风险（脑水肿的临床和影像学表现）、颅内高压、接受目标体温管理或难治性癫痫持续状态患者避免DSI，不应突然停止，而是逐步停止，根据急性脑损伤严重程度和颅内监测治疗目标（ICP、CPP、PbtO2）进行个体化管理，以优化镇痛和减少镇静剂量。
程序化镇静（PSA）
作为一种实施浅镇静的策略，PSA是以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静计量的系统镇静，包括镇痛镇静方案设计、镇痛镇静监测与评估、每天唤醒和镇痛镇静的撤离4个环节。杜鹏等发现颅内压监护下PSA能更有效控制平均颅内压、预防坠积性肺炎和及时发现再出血，有利于改善预后，缩短住院时间，以及临床路径实施。但是PSA策略的实施与医护配比、护理强度及护理水平等密切相关。有文献报道在中国31医院ICU开展PSA治疗比例仅占14.7%。
镇痛镇静药物在神经重症中的应用特点
神经重症患者镇痛镇静药物的选择应遵循对中枢神经系统无附加损害且药物作用能较快消除的原则。目前尚无证据支持何种镇痛镇静药物最适合于神经重症患者。从发表的高质量临床随机对照研究可见，神经重症患者救治流程中都整合了镇痛镇静药物治疗。
巴比妥类药物
对于难治性颅高压患者，提高脑氧供的空间有限，降低脑氧耗成为了主要治疗措施。在欧洲和北美洲针对重症脑损伤治疗的指南中，多推荐将巴比妥类药物作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施。但巴比妥类药物对血流动力学的影响可能导致脑灌注压降低，且目前尚未获得其改善患者转归的证据。
γ-氨基丁酸受体激动剂
γ-氨基丁酸受体激动剂常用药物有丙泊酚及咪达唑仑，两者作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，激活GABA受体开放氯通道，氯离子的释放引起突触后神经元超极化，神经元放电被抑制，兴奋性降低。丙泊酚和咪达唑仑均为急性颅脑损伤患者镇静的一线药物。丙泊酚的神经保护作用包括降低颅内压和脑代谢，并提高癫痫抽搐阈值。丙泊酚起效迅速，持续应用后药物半衰期无明显延长，药物作用仍然能够快速消除。这一特点使得丙泊酚停药后能够在短时问内评估患者的神志状态。
丙泊酚的主要不良反应在于大剂量给药时导致血压下降，脑灌注压降低，临床应用需注意丙泊酚输注综合征。咪达唑仑起效和消除迅速，同样具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微。咪达唑仑的主要缺点是产生活性代谢产物，长期应用导致蓄积，延迟苏醒，长期应用后还可能产生耐受现象，骤然停药时，患者可表现出戒断症状，如血压升高、抽搐和谵妄。
一项随机对照研究将重症颅脑创伤患者分为丙泊酚组、咪达唑仑组及两药联合应用组，所有患者均复合应用吗啡，结果表明，各组有效性和安全性差异均无统计学意义。针对脑代谢和脑损伤生物标志物的随机对照研究也未显示两种药物间的差别。大量研究比较了咪达唑仑和丙泊酚在危重患者镇静治疗中的作用，目前尚无确定性证据表明孰优孰劣。
右美托咪定
右美托咪定属中枢高选择-2受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时维持患者意识清醒，模拟自然睡眠，且无明显的呼吸抑制作用，同时可减少苯二氮卓类的用量。其可降低谵妄的发生率及严重程度。右美托咪定的主要缺点在于导致心动过缓和低血压，尤其当应用负荷剂量时。
一项纳入3个随机对照试验和5个观察性研究的荟萃分析显示，相对丙泊酚和咪达唑仑，右美托咪定镇静能使神经重症患者维持良好镇静水平，同时无明显的血流动力学并发症。李建纲等回顾性探讨丙泊酚与右美托咪定对降低神经重症患者脑氧代谢作用效果及预后影响，结果显示右美托咪定除了能够提供充分的镇痛镇静以外，相较于丙泊酚还可以在急性期改善脑氧耗，进一步提供更好的预后。
阿片类镇痛药物
几乎所有在欧美国家实施的针对神经重症患者的临床研究，均报道了整合镇痛镇静药物的救治策略，阿片类仍然是主要的镇痛药物，其中芬太尼的应用最常见。芬太尼起效迅速，单次应用后作用时间短，持续应用后由于分布于外周组织的药物重新回到血浆，使得消除时间延长。因此，脑损伤患者应用阿片类药物时应格外注意给药方式和剂量。瑞芬太尼属超短效阿片类镇痛药物，由血浆非特异性酯酶代谢，药物消除迅速。其不但对头颅外伤患者的ICP、颅内灌注压及脑血流速度的影响较小，而且能减轻重症患者因吸痰、翻身及换衣等操作引起的疼痛不适感。
有研究评估了瑞芬太尼在脑损伤患者中的应用，结果显示以瑞芬太尼为基础的镇痛镇静策略（根据需要复合丙泊酚/咪达唑仑）优于以催眠药（丙泊酚，咪达唑仑）为基础的镇痛镇静策略（根据需要复合芬太尼或吗啡），表现为患者苏醒更迅速，停药后能够在可预测的时间内进行神经功能评估。
氯胺酮
氯胺酮是一种脂溶性的苯环利定衍生物，属N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂，在年首次合成，并于年用于临床，最初用于儿童的麻醉或镇静，以及战场上和兽医的使用。氯胺酮的神经保护主要是在脑细胞死亡的过程中起到阻断作用，包括兴奋性中毒、神经炎症和微血栓形成，减轻神经元过度兴奋性和术后认知功能障碍。因此，氯胺酮在神经重症的使用，给临床医生开拓了一种新的模式，可作为镇痛镇静治疗的另一种选择。神经重症患者镇痛镇静药物的选择需要根据患者血流动力学及神经重症病理生理特点、疾病的严重程度、需要的镇静水平及潜在的不良反应方面综合考虑。
总结
随着ICU发展的日益迅速，镇痛镇静治疗受到越来越多的重视，已成为ICU整体、系统治疗中的重要部分。根据神经重症患者的病理生理特点，镇痛镇静对这类患者的需要性和必要性毋庸置疑。目前对神经重症镇痛镇静治疗强调“适度、个体化”的概念，而如何适当地评估患者的疼痛躁动程度、有效地判断患者的镇痛镇静深度、根据病情和病程合理恰当的选择镇痛镇静药物等问题是必须认真重视和值得继续探讨的课题。
来源：金雨虹,金少峰.神经重症镇痛镇静的临床应用进展[J].现代实用医学,,32(08):-.
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