案例来源：笔者亲办案件
阅读提示：颅骨修补术本身的目的是为了病人后期生活质量更高、看起来更美观，医院的疏忽大意导致患者因严重感染死亡，这不是医学本身的悲哀，而是医者严谨态度和责任心的缺失！
NO.1基本事实患者李某于年11月17日因在干活过程中摔伤，医院就诊，行头颅CT检查示，右颞顶叶脑挫裂伤及颅内血肿，行去骨瓣减压术+颅内血肿清除术，于年11月26日出院，出院时，患者神志清、精神可、饮食尚可，二便尚可。患者病情恢复良好，医嘱三个月后行颅骨缺损修补。
年3月10日，患者医院行颅骨修补，门诊以“右颞顶颅骨缺损”收入院，入院后患者神志清、精神可、食欲及睡眠可，大小便如常，体重未见明显变化。头颅右颞顶部可见大小约10*8颅骨缺损，骨窗稍下陷。患者行走无异常，粗测视力无明显减退，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。面部痛温触觉正常。两侧颞肌无萎缩，咀嚼有力，下颌反射存在。两侧面部对称，无面肌萎缩及痉挛。两侧额纹对称，闭目、露齿、鼓颊有力，鼻唇沟两侧对称，口角无偏斜。粗测听力正常，咽部粘膜感觉正常，软腭动度两侧相等，悬雍垂居中，咽反射存在，伸舌居中，无舌肌萎缩及肌震颤。转颈、耸肩有力。可以说，医院时，除右颞顶颅骨缺损、骨窗稍下陷外，身体情况与常人无异。
院方于年3月13日行颅骨修补术，术后患者血压高，术后第一天下午，相继取掉监测仪、尿管、头部引流管并换药一次。术后第二天患者出现神志差，意识嗜睡，精神烦躁不安，左侧肌体肌力I到II级，复查CT可见右侧颞顶脑内出现血肿，于年3月15日行颅内血肿清除术，术后患者左侧肢体仍然偏瘫。年3月17日，复查CT可见颅内血肿较前好转，局部水肿较前有所增加。白天进食少量流食，晚20点患者持续打嗝一夜。年3月18日，患者仍然打嗝（一分钟约10次），呈昏睡状态，持续发热，头颅磁共振示：右侧颞顶术区大面积水肿。孟强主治医师查房示：患者术后血压积极控制，现患者体温较高，据术后血常规提示暂不考虑感染，给予冰袋降温及口服退烧药物。
院方在年3月19、20、21连续三天对该病危患者没有任何病程记录，未复查血常规，自3月16日至21日未使用任何抗菌药物。年3月19日，患者继续出现嗝逆症状，问大夫原因回复称不知道，需要会诊，但院方始终未组织会诊。年3月20日，患者拔尿管后一直尿不出来，家属估计有尿路感染，要求用泌尿系感染药，医生说是正常情况，未做任何尿液常规检查，也未使用抗菌药物。年3月18日至年3月22日期间，患者持续高热，意识模糊，护士遵医嘱给患者口服退烧药。
年3月22日晚，患者发热39.9℃，物理降温无效，怕体温计不准确，拿同病房的体温表测高达42℃，患者说腰疼，头疼，胸口疼叫来值班医生，值班医生说术后出现这种情况属正常，并让服止痛药、退烧药，患者发热，疼痛，浑身发抖，盖两床被子无作用，但院方未再做任何处理。
年3月23日早上7点多管床医生未上班，护士说已打电话通知过了，家属7点38分给刘医生发短信说，医院。8点管床医生上班来，给病人氧气，监测仪，尿管，降压。（高压多，低压多）他怀疑病人有胀气，让买三瓶开塞露给病人用上，用完无效，等血压降到多，由另一医生陪同做CT，结果出来管床医生说病人肺部严重感染要送重症监护室救治。
年3月24日，院方通知患者肺部感染严重并尿路感染，已停止呼吸，经抢救现有生命迹象，目前就是植物人，须等奇迹出现。痰已如柏油状吸不出来，也有可能是呕吐物堵住胸口，现用呼吸机维持生命，要求家属立刻交费否则无法继续救治，一小时后病人生命不保，并出示病危通知书。家属签字，刚借的一万块钱一天一夜已经花完，家属要求先救人，院方说没钱拿不出药无法救治。下午16点多通知处理遗体。
最后诊断：
1?右颞顶颅骨缺损
2?去骨瓣减压术后
3?急性肺栓塞
4?双肺坠积性肺炎
5?全身炎症反应综合征
6?感染性休克。
患者死亡后，家属压抑着巨大的悲痛，等待院方的治疗结论，院方让一星期后办理离院手续，年3月31日，家属去医务科工作人员说，建议做医疗鉴定，家属又找管床医生，医生说科室审核完病历后通知家属。年4月5日，电话告知家属病历已到医务科，下午家属去医务科，医务科主任说情况复杂需过两三天。年4月7日，家属到病案室要求复印病历，病案室说出院10到15个工作日才能拿到病历。
NO.2律师简要分析▼院方在诊疗过程中存在以下医疗过错及与患者死亡后果之间的因果关系
一、院方术前未重视血小板减少，期后也未进行跟踪复查；术后拔除头部引流管过早；术后血压控制不佳，是造成患者术后突发脑出血的直接原因。
?患者于3月7日行血常规检查显示血小板：/L，与此同时血小板分布宽度、平均血小板体积、大血小板比率、血小板比积等均无法查出具体数额，检查单备注中注明：镜检血小板减少。3月12日14:21分的术前小结记录：无其他系统疾病、感染及凝血功能异常。据此可知院方对此根本未引起足够重视。
对于血小板数量异常减少及其他相应指标无法查出的情况下，从3月7日到3月13日手术前长达6天时间里未再进行跟踪复查，导致术前患者的血小板数量及其他相应指标不明确，也没有请示血液科会诊，没有查清楚血小板减少的原因。
直到术后第二天3月15日，在患者出现脑出血后才请示血液科会诊，血液科齐美颜医生会诊后诊断意见：1?血小板减少待查，2、余诊断同贵科，处理意见：监测血常规、凝血，条件许可可行骨穿形态加活检加血小板抗体，了解骨髓情况，完善自身抗体谱，风湿3项幽门螺杆菌测定，排除继发性引起血小板减少原因。
?头部引流管拔除过早。术后第二天3月14日即拔除头部引流管，造成无法在第一时间观察到患者头部脑出血，延迟诊断延迟救治。
3月15日22:40分—3月16日1:20分血肿清除术中的手术记录记载：可见硬膜表面有半凝固血块，颞顶脑内半凝状态血肿。
?3月13日术后患者血压-/90-mmhg，术后第二天血压仍维持在/98mmhg左右，术后持续高血压也是患者术后突发脑出血的原因。
结论：患方认为，院方在术前对患者血小板减少根本没有引起足够的重视，如果重视的话，对于一个择期手术的患者，并非急诊手术，完全有时间在术前请示血液科会诊查清楚血小板减少的原因，并可采取输注血小板来提高血小板数量和凝血功能，进而满足手术的需要，当然如果条件不成熟完全可以延迟手术。加之术后引流管拔除过早及血压控制不佳，院方的这些过错是导致患者术后脑出血的直接原因。
二、术后抗感染力度不足，加之使用激素时间过长，是造成患者发生严重坠积性肺炎感染并最终因感染性休克死亡的直接原因。
?3月15日、3月17日、3月18日的血常规检查，均显示白细胞升高及其他相应指标异常；3月17日开始持续发烧至死亡前，3月22日体温最高至42摄氏度。
3月23日血常规白细胞41.95（正常值3.2—9.7），降钙素原24.89(正常值小于0.5)，属严重感染指标。
3月16日胸部CT示：双肺野背侧胸膜下稍高密度影，考虑渗出性改变，双侧胸膜腔少量积液；3月18日—3月22日期间未复查胸片或胸部CT；3月23日胸部CT示：新增心包腔少量积液，余同前。
?然而3月18日病程记录：不考虑感染。3月19日、20日、21日三天无病程记录，对一个病情危重的患者无任何分析。该三天的长期医嘱和临时医嘱也是寥寥几行，无积极有效治疗措施。3月23日病程记录：肺部听诊可闻及大量粗湿性啰音，诊断双肺坠积性肺炎，转入重症监护室。
?抗菌素使用情况：头孢曲松钠：3月14日、3月15日、3月22日、3月23日；美罗培南：3月23日、3月24日。
结论：坠积性肺炎是脑水肿患者严重的并发症之一，院方没有做到积极有效的抗感染预防措施。在患者术后存在明显感染的情况下，误判不考虑感染，3月16日—3月21日6天时间无抗感染任何措施，直到3月22日体温高达42度才引起重视，但此时为时已晚，院方该抗感染措施不力过错是导致患者最终因感染性休克死亡的直接原因。
颅内出血的患者抵抗力下降，呼吸功能减弱，同时院方给予患者使用了甘露醇、甲强龙等利尿脱水剂，患者体内缺水，气道自主清除能力弱，导致痰黏稠不易排出而进入呼吸道引起感染。院方本应对该病理过程有着清楚的认识，严密监测肺部是否存在感染症状以及感染程度。然而院方却放任患者肺部感染于不顾，直到患者病情已经严重恶化，才进行相应对症治疗，此时显然已经错过了最佳的抢救时机。
?注射用甲泼尼龙琥珀酸使用时间过长。院方自患者术后第二日出现出血即3月15日起使用该药至3月24日患者死亡，长达9天时间连续使用激素，致使患者抵抗力减弱，也是造成感染性休克的原因。
患者最终因双肺坠积性肺炎继发全身炎症反应、感染性休克而死，一个简单的颅骨修补术，为什么病情会发展到如此严重的地步？可以说这完全是由于院方疏忽大意造成的，管床医生及上级查房医生均不看CT报告，不看血常规报告，不中科出席第十届健康中国论坛大会中科出席第十届健康中国论坛大会
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