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16岁男性学生，既往体健，因咳嗽、咳痰2周，右胸痛1周入院。肺部CT提示右下肺磨玻璃渗出和实变影，伴胸腔积液。
初步诊断「社区获得性肺炎」，但是抗感染效果不佳，并出现咯血和发热，右下肺病灶逐渐扩大。胸水性质为血性渗出液，D-二聚体明显升高，追问病史：发病前夜间长时间静坐玩电脑。看到这些，诊断是不是有思路了？
病程
1
两周前
患者因受凉出现咳嗽，咳少量黄黏痰，自诉感发热，未测体温，初无胸痛、胸闷，无咯血、盗汗，自服感冒灵、退热药后自觉好转。
2
一周前
患者出现右季肋区疼痛，为持续性钝痛，吸气及咳嗽时加重，仍咳少量黄痰，无胸闷、喘息，遂就诊于我院急诊，查血常规WBC9.54×/L，C反应蛋白10.65mg/L；胸部CT提示右下肺磨玻璃样渗出影，诊为社区获得性肺炎，急诊室给予阿奇霉素联合头孢西丁抗感染治疗，患者每日输液后返家，未规律监测体温
3
入院
复查胸部CT示右下肺病灶较前进展，累及胸膜，少量胸腔积液（见图1），并出现胸痛加重，今为进一步治疗收入我科。
入院查体T:37.8℃，听诊右肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率68次/分。
图1点击查看大图
诊断
1.社区获得性肺炎，非重症；
2.胸膜炎；
3.胸腔积液。
入院治疗过程
患者青年男性，考虑抗感染力度不够、覆盖不足或结核可能，另外也考虑到我国支原体对阿奇霉素耐药率高的问题，给予磷霉素联合米诺环素抗感染，辅以止咳、化痰等治疗。
1入院次日
晨咳鲜红色血痰10ml，体温升至38.9℃，加用奥司他韦抗病毒，并予云南白药止血对症治疗。
同时完善相关检查，降钙素原0.1ng/ml；血常规：WBC10.78×/L，C反应蛋白.60mg/L；D-二聚体定量3.45μg/ml,我院正常值为0～0.5μg/ml白蛋白43.28g/L；血沉61.00mm/H；ANA谱及ANCA均未见异常；肺炎支原体抗体阴性；肺炎链球菌抗原定性阴性；24h痰液未找到抗酸杆菌。
此后患者发热、咯血无缓解，PPD试验阴性，行胸腔超声检查，报胸腔积液，液深1.8cm，建议胸腔穿刺、支气管镜检查进一步明确，病人家长均拒绝。考虑患者年少，无持续卧床史，双下肢无水肿，心电图无异常改变，D-二聚体升高考虑感染所致，加用头孢他啶进一步覆盖G-杆菌。患者体温峰值出现下降，咯血、胸痛仍无好转。
2
入院第5天
复查血常规：WBC7.00×/L，C反应蛋白.16mg/L；D-二聚体定量3.95μg/ml;肌钙蛋白、BNP正常；血气分析示pH为7.52，PaO2为mmHg，PaO2为30.9mmHg(吸氧流量为2L/分)；痰培养、血培养均为阴性。
再次评估病情，经较强抗感染治疗患者仍有发热、胸痛、咯血，D-二聚体较前升高，追问病史近期有夜间长时间端坐玩电脑诱因，考虑肺栓塞不能排除，停用云南白药。
患者家长初拒绝肺动脉造影（CTPA）检查，完善下肢血管超声未见异常，遂先行超声引导下胸腔穿刺，抽出不凝血，胸水常规：白细胞×/L，N80%，蛋白定性实验4+；胸水腺苷脱氨酶18.02U/L。
3
入院第6天
再次与患者家长沟通后于入院第6天行CTPA检查，提示右下肺动脉栓塞，右肺片状影及胸腔积液均较前加重（见图2、3）。
图2点击查看大图
图3点击查看大图
给患者进一步完善心脏超声未见明显异常，确诊低危组肺栓塞合并肺梗死，给予低分子肝素序贯华法林抗凝治疗，病人咯血停止，仍有低热、胸痛，再次给予胸腔穿刺排除感染，考虑吸收热，继续抗凝治疗后患者病情好转出院（见图4）
图4点击查看大图
体会
此患者发病早期的症状、体征及血液化验均与社区获得性肺炎表现相符，入院时应归属于对治疗无反应性肺炎，提醒我们应进一步评估，但该患者的低龄，降低了我们对肺栓塞的警惕性，造成了诊断的延迟1,2。
复习相关文献，绝大部分肺栓塞在成人阶段发病，而同时发生肺梗死的更为罕见，此患者反复的咯血、胸腔穿刺抽出不凝血、D-二聚体和长时间玩游戏病史（患者为青少年，入院初在家长陪同下隐瞒久坐玩游戏的病史）给我们提供了重要的线索，最终说服患者家长完善CTPA检查确诊肺栓塞。
肺的多重供氧、双重血供使其很难发生梗死3，且该病人亦不存在心功能不全、肺淤血等肺梗死的高危因素，故我们考虑病人发病初期不排除合并肺部感染，使患处肺泡通气不足，以致最后发生肺组织出血、坏死。
该患者家属无类似病史，抗磷脂抗体阴性，本应进一步完善凝血功能、支气管动脉等相关检查再评价，可惜因患者家长的拒绝未能施行。
该病例也再次提醒我们对肺炎的鉴别诊断绝不能掉以轻心，且应随时警惕临床表现多样的肺栓塞4,5。
参考文献
1.OzsuS,OztunaF,BulbulY,etal.Theroleofriskfactorsindelayeddiagnosisofpulmonaryembolism[J].AmJEmergMed,,29(1):26-32.
2.BerghausTM,ThiloC,vonScheidtW,etal.Theimpactofageonthedelayindiagnosisinpatientswithacutepulmonaryembolism[J].ClinApplThrombHemost,,17(6):-.
3.李文兵,高德伟,俞森洋，等.肺血栓栓塞与肺梗死形成的临床和病理特征及其相关因素分析.中国呼吸与危重监护杂志,;3:2:-.
4.GoldhaberSZ，BounameauxH．Pulmonaryembolismanddeepveinthrombosis[J]．Lancet，，()：—．
5.HwangHG，SchulmanS．Respiratoryreviewof：pulmonarythromboembolism，tuberculosisandrespiratorydiseases[J]．TubercRespirDis，，75(3)：89-94．
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