上期要点回顾：脑卒中早期床边肢体功能康复
本期将重点介绍：
影响主动参与性的脑卒中后早期语言、认知、吞咽、心肺功能康复
一、脑卒中后早期语言功能的康复
交流障碍及其相关的认知损害存在于高达40％的卒中后患者，其中最常见的交流障碍是失语和构音障碍。必要的干预措施有助于交流能力得到最大程度的恢复，并且防止习得性废用或不适当的代偿行为。脑卒中早期失语症患者的康复目标主要是促进交流的恢复，帮助患者制定交流障碍的代偿方法，以及教育患者周围的人们，促使其与患者积极交流、减少对患者的孤立、满足患者的愿望和需求。
卒中早期可由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性的对语音和语义障碍进行治疗，适当增加语言康复训练强度；针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流。
二、脑卒中后认知障碍的康复
针对脑卒中后认知障碍，可应用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行筛查。进一步认知功能检查和康复，可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复。卒中后早期偏侧忽略明显影响康复的预后，早期发现和干预偏侧忽略能有效促进卒中患者的功能恢复。
三、脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理
吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，发生率为22％-65％，常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误吸与进展为肺炎的高危险性有关。饮水试验是较常用的临床筛查方法，文献报道，饮水试验预测误吸的敏感度＞70％，特异度22％-66％。吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分。
脑卒中急性期、亚急性期吞咽障碍的干预及营养支持的荟萃分析表明，吞咽行为学治疗及针灸可减轻吞咽障碍。经皮咽部电刺激可缩短咽传递时间，重复经颅磁刺激治疗吞咽障碍亦安全、可行，可改善吞咽功能，但仍需大样本研究以证实其效率。
吞咽功能障碍常常合并营养不良，针对卒中后的营养状况，可用的简单营养评价指标包括肱三头肌皮脂厚度（TSF）、平均上臂肌围（MAMC）和平均上臂周径（MAC）。MAMC（cm）=MAC（cm）-0.×TSF（mm）。实验室检查指标包括血浆蛋白、肌酐-身高指数、尿羟脯氨酸指数、氮平衡、机体免疫功能检测。FOOD研究结果并不支持常规给予卒中患者经口补充营养，因为研究者发现，鼻胃管长期应用会出现一些并发症，影响吞咽功能的恢复；有胃食道反流和误吸风险的重度吞咽障碍患者，建议使用鼻肠管进行肠内营养；长期需要肠内营养（＞4周）的患者，经皮内镜下胃造瘘术（PEG）是有效方法之一，相较于鼻胃管，PEG可减低治疗失败率、胃肠出血，提高喂养效果。
另外，鼻胃管拔除时间没有统一的规定，一般来说重度吞咽障碍达到以下要求可试拔除鼻胃管：①病情稳定，饮水试验基本正常；②意识清楚并有一定的认知功能；③有食训练中每餐可进食ml以上，连续3d无不适；④行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留。
①对有吞咽障碍的患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价，应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练。
②吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法（如调整姿势和手法等）以改善患者吞咽状况。
③患者应在入院后48h内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持。
四、脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复
卒中早期卧床不动可导致严重的心血管功能障碍。荟萃分析表明卒中后给予特定任务的心血管适应性训练是有益的，卒中后适应性训练可提高作业负荷、步行速度、步行距离以及有氧代谢能力。有研究表明，心率是反映卒中后自感体力负荷的敏感指标，常规的运动康复训练可以提高卒中患者的有氧代谢能力。
在意识障碍及吞咽困难状态下发生的误吸是导致卒中相关性肺炎的最主要原因。在系统并发症导致的卒中死亡中，肺部感染也是最常见的原因。应加强呼吸道管理，尽早进行呼吸功能康复，预防和治疗吸入性、坠积性肺炎，减少气管切开的风险。对已经气管切开的患者，积极加强呼吸功能康复，防止胃食道反流和误吸，能缩短机械通气时间、封管时间，可尽早拔出气管套管，改善心肺功能，减少住院时间，为将来的系统康复打下基础。
呼吸功能康复的主要内容包括呼吸道管理、手法震动排痰、胸廓活动度训练和抗阻训练、腹式呼吸训练等，目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的活动度；改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，改善肺通气，提高呼吸功能，从而增强患者整体的功能。
①脑卒中卧床患者应该尽早离床接受常规的运动功能康复训练，以提高患者的心血管能力，下肢肌群具备足够的力量的卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练。
②重症脑卒中患者合并呼吸功能下降、肺内感染的患者，建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复，以改善呼吸功能、增加肺通气和降低卒中相关性肺炎的发生率和严重程度，改善患者的整体功能。
③卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和1秒用力呼吸量可以作为评价肺功能的监测指标。
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