随着重症医学的迅猛发展，重症患者的预后得到明显改善，生存时间明显延长。但随着重症监测与治疗技术的推广和普及，面对免疫功能受到影响或抑制的重症患者，呼吸机相关性肺炎(VAP)、导管相关性血流感染(CRBSI)等医院获得性感染明显增加，成为影响重症患者预后的严峻的制约因素，重症患者住院时间明显延长，增加了医疗资源的消耗，明显增加了医疗花费。遏制VAP已成为医疗机构面临的最为迫切需要解决的问题。
一、严峻的形势与零容忍的理想
VAP医院获得性感染，发生率为5％～56％或(1．6～52．7)／机械通气日，明显高于CRBSI，占重症医学科(ICU)医院获得性感染的25％，在ICU医院获得性感染中发生率最高。VAP对重症患者的预后有明显的影响，尽管目前的治疗有了很大程度的进展，VAP的病死率仍高达14％～50％，若病原菌是多药耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，这在我国尤为严峻。可见，VAP已成为影响重症患者预后的最大顽疾之一。
鉴于VAP等医院获得性感染不仅严重影响重症患者的预后，更明显增加医疗保健的支出，卫生部在年开医院评审新标准中，将VAP等医院获得性感染的发生率和预防医院，特别是ICU医疗质量的核心指标。在美国，作为政府医疗保险机构的Medicare和Medicaid(CMS)，于年10月根据美国国会的议案决议，将CRBSI和导管相关性尿路感染(CRUTI)等可预防的卫生保健相关性感染列入拒绝支付目录，以强烈要求医疗机构采取一切必要措施，控制获得性感染的发生，即CRBSI和CRUTI的零容忍政策。
值得注意的是，零容忍政策并未包括VAP。尽管最近有呼声将VAP纳入零容忍目录中，但临床实践表明将VAP纳入零容忍目录是不现实、也不合理的。一方面是因为对CRBSI的零容忍是基于临床研究，尤其是来自密歇根的研究——积极的预防有可能将CRBSI的发生率降为零。而目前所有关于VAP预防的研究，均不能实现完全性预防。另一方面，CRBSI的预防可以通过早期拔除存在感染可能性的血管导管。而机械通气患者需要预防VAP，无法通过拔除或更换气管插管来预防，也不可能为预防VAP而随时停止机械通气治疗。因此，尽管VAP的零容忍并不现实，但将其作为医疗机构的理想与目标，无疑将极大促进对VAP预防的认识及临床措施的落实。
令人失望的是，CMS实施零容忍政策后，家医院的历史对照研究并未显示这一政策的实施能降低CRBSI和CRUTI的发生率，也不降低VAP的发生率。但从另一角度，美医院获得性感染采取了前所未有的全面的预防措施，仍然具有积极的意义。
二、VAP的零容忍应从指南做起
尽管VAP零容忍并不现实，重症患者发生VAP的凶险预后和高医疗花费及其可预防性，使得VAP的早期认识与诊断、有效全面的预防及积极有效的治疗显得更为迫切。为规范VAP的诊断、预防和治疗，中华医学会重症医学分会制定了“呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南()(见本期第页)，也可见本订阅号的历史消息”(以下简称指南)，该指南针对目前VAP诊疗过程中存在的突出问题，从不同层面，对VAP的认识、诊断、预防和治疗进行概括与规范，并依据循证医学原则提出了相应的推荐意见。
1．认识与早期诊断是预防VAP、治疗VAP的前提。目前VAP仍缺乏统一的概念和诊断标准，不同的概念影响了对VAP的早期认识；不同的诊断标准，使得以VAP预防和治疗为目的的主动监测结果不同，且不具可比性。另外诊断标准缺乏特异性，导致不同研究者对其理解不同，过度诊断或延误诊断成为临床常见问题。规范概念与诊断标准成为指南的首要内容。
根据目前对VAP的认识及我国在VAP诊断中存在的常见问题，进一步明确VAP不仅包括气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，还包括撤机拔管48h内出现的肺炎。
根据国内外VAP的诊断标准，并结合我国的临床实践，提出了VAP的诊断标准。尽管感染的影像学描述具有明显的主观性，且影响因素较多，使得VAP的临床诊断标准备受诟病，但本指南从临床可行性的角度，依然采用具有一定共识性的影像学条件。另外，微生物学诊断技术、生物标志物和临床评分系统也为VAP临床诊断和疗效评价提供了有效手段。
为提高VAP的早期认识，以实现早期诊断，本指南介绍了呼吸机相关性事件(ventilator．Associatedevents，VAE)和呼吸机相关性条件(ventilatorassociatedcondition，VAC)的概念，以及VAE的监控流程，为VAP的早期诊断提供了临床可行的路线图。
2．预防是VAP零容忍的关键。上医治未病，也就是将VAP消灭在萌芽之中，预防VAP成为改变目前VAP严峻形势的关键。鉴于VAP预防措施复杂，为便于临床推广应用，将有关预防措施归纳为器械相关的预防措施、操作相关的预防措施和药物相关的预防措施，从不同层面实现VAP的全方位预防。
当然要采取的措施越多，其能够落实的措施就越少，依从性就越差。针对国家、地区或单位的实际情况和面临的主要问题，有针对性地将最有效的预防措施作为一个集束化方案来落实，可明显提高预防措施的依从性，并具有明显的有效性。不同地区或单位，VAP预防的薄弱环节可能不同，实现VAP预防的突破点亦就不同。因此，在现阶段制定集束化方案的关键是遵循循证医学原则，根据本单位具体情况和条件，制定有效、安全并易于实施的集束化方案。
3．治疗的进步是临床改善VAP预后的核心。VAP常常是重症感染在肺部的表现，早期认识与诊断VAP以及重症感染，是启动程序化综合性治疗的前提。VAP的治疗不仅包括早期有效的抗感染治疗，还包括早期复苏治疗、器官功能支持治疗、免疫调节治疗及早期的康复治疗。大量研究显示，早期广谱抗菌药物治疗及适当的疗程，不仅能改善VAP的预后，还有助于遏制耐药菌的出现。
三、以循证医学为基础的指南是改变VAP结局的保障
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