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骨折的治疗原则和方法

一、骨科创伤（骨折）的疾病基础

创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。

骨折定义：

●完整性丧失

●连续性中断

骨折成因：

●直接暴力

●间接暴力

●积累性劳损

●病理性

骨折分类：

根据骨折处皮肤粘膜完整性

●开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）

●闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通

根据骨折的程度和形态

●不全骨折（裂缝、青枝）

●完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）

根据骨折端的稳定程度

●稳定骨折（裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）

●不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）骨折端易移位或复位后易再移位

骨折移位：

●成角移位

●侧方移位

●缩短移位

●分离移位

●旋转移位

创伤的全身反应：

●神经应激反应

●内分泌系统反应

●代谢反应

●血循环系统反应

●脏器反应

●免疫反应

●骨折：休克（出血）、发热

骨折局部表现：

●一般表现：疼痛肿胀功能障碍青紫等

●特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感

注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感

骨折的X线表现

●骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段

●凡疑为骨折，常规进行X线射片检查

●即使明确为骨折，也要射X线片检查

●骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。

创伤的并发症：

●创伤性休克（traumaticshock）

●脂肪栓塞综合征（FES）

●急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

●弥散性血管内凝血（DIC）

●感染

脂肪栓塞综合征（FES）：

●脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。

●病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。

●临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。

筋膜间隙综合征（CS）

●肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。

好发部位

前臂：掌侧浅室／掌侧深室／背侧

小腿：前侧／外侧／后侧浅室／后侧深室

手部、足部

时间－病理变化

小腿筋膜间隙

挤压综合征：

肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。

挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。

晚期并发症：

●坠积性肺炎

●褥疮

●下肢深静脉血栓形成

●感染

●损伤性骨化

●创伤性关节炎

●关节僵硬

●急性骨萎缩

●缺血性骨坏死

●缺血性肌挛缩

骨折愈合过程：

1.原发性骨痂反应

2.内、外骨痂的形成和链接

●肉芽组织修复期

●原始骨痂形成期

●成熟骨板期

●塑形期

常用骨骼编码：

1肱骨

2尺挠骨

3股骨

4胫腓骨

5脊柱

6-1骨盆环6-2髋臼

7手

8足

9-1头面骨9-2下颌骨

14肩胛骨15锁骨

34髌骨

二、骨折的治疗原则和方法

治疗骨折有三大原则,即复位、固定和功能锻炼

复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。

固定：即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。

功能锻炼

复位的标准：

●解剖复位

●功能复位

复位的方法：

●手法复位

●切开复位

切开复位的指征：

●骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者;

●关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者:

●手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者;

●骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位;

●多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。

切开复位的优缺点：

优点

切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。

缺点

切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应,如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。

例如：胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应；胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应。

增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。

切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。

固定：

外固定

石膏绷带

小夹板

外展架

持续牵引

外固定器

内固定

接骨板，螺钉

髓内钉，克氏针

有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。

功能锻炼：

早期1－2周患肢肌主动舒缩活动

中期2周后骨折上下关节活动

晚期临床愈合后增大关节活动范围和肌力

我国骨折治疗进展：

闭合复位，石膏固定

闭合复位，小夹板固定

切开复位，钢板内固定

髓内固定

生物学接骨术(BO)：①微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；②不扩髓；③髓腔内轴心内固定；④不固定骨折邻近关节，早期活动。

固定技术发展概况：

内固定

加压接骨板

髓内钉

加压螺钉

髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定

肱骨近端锁定钢板的应用

胫骨远端内侧锁定钢板

跟骨锁定钢板

弹性髓内钉系统

髓内钉治疗成人股骨干骨折

可调整桡骨远端固定器

外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损

术后环形外固定架固定

开放型骨折：

Gustilo分型

开放性损伤的治疗：

●清洁伤口的处理

●污染伤口的处理

●清创术，争取6~8小时内清创

●感染伤口的处理

清创术的步骤与要点：

●彻底清除

●循序渐进

●扩大范围

●由浅入深

●大量冲洗

●皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等

伤口缝合：

一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。

目前一般认为，GustiloⅠ型和较清洁的Ⅱ型一期缝合；污染及损伤严重的Ⅱ型和Ⅲ型二期处理。

创伤性截肢：

伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。

一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。

三、常见下肢骨折举例

下肢骨的构成（特点：干长，肌肉丰厚）

股骨颈骨折

部位：松质骨与密质骨交界

占全身骨折6%~10%

多见60岁以上老人

近年发病率有所上升

诊断要点：髋部疼痛，髋关节功能丧失，畸形，X线片。

治疗方法——传统疗法

●手法整复

●穿丁字鞋

●皮肤牵引

●骨牵引

●配合中药

治疗方法——手术疗法

●三翼钉

●加压螺丝钉

●多根克氏针

●带血管植骨

●人工髋关节

治疗上的两大难题

●股骨头缺血性坏死（占20~40%）骨折不愈合率高

●并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖尿病……骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中风、肾炎、泌感、褥疮……等）

股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）

致密纵行骨板

颈干承重结构

血运丰富

骨折X线片

手术治疗：

优点：

●早期下床负重

●功能恢复快

●减少并发症

缺点：

●手术创伤、麻醉风险

●感染

股骨干骨折

解剖特点：

●骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）

●肌肉附着点多（收缩移位，易生长）

●血管丰富（易损伤A、V、N）

诊断要点：

●大腿肿胀、疼痛

●异常活动

●下肢功能丧失

●畸形（缩短、旋转、成角）

●X线片

手术方式：

股骨髁间骨折

位置：在腓肠肌始点上2~4cm的范围

多发于青壮年

多由直接暴力引起

骨折易损伤动脉

治疗方法：

●抽吸关节瘀血

●骨牵引（维持关节间隙）

●切开复位内固定：使关节面平滑，防止创伤关节炎

髌骨骨折

治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑，恢复膝关节屈伸功能。

●无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定

●有移位：手术内固定

●尽早练习股四头肌

药物配合：中药熏洗，通利关节

胫骨平台（胫骨髁）骨折

胫骨上端扩大部分

垂直传达暴力

多见青壮年

关节破坏严重

病理分型：

骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定，伴有关节结构（韧带、半月板）损伤

手术治疗为主

要求

解剖对位

尽早练习膝关节

中后期配合中药熏洗练功

胫腓骨干骨折

胫骨解剖特点

横截面----上1/3为“三角形”，下1/3为“四方形”

胫骨薄弱点-----交界处中下1/3

下1/3处-----皮包骨（表浅）易开放性骨折

认识“膝——踝关节轴”的意义

生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴。

当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎。

认识小腿肌肉筋膜分区的意义

互不相通

深筋膜包裹

当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征

诊断要点：

●腿肿胀，疼痛，功能丧失

●畸形：旋转、成角、缩短

●检查：骨擦音、异常活动

●X线片

●并发症

手术治疗：

适应症

●合并血管神经损伤

●胫骨多段骨折

●手法复位不成功（软组织嵌入）

●合并有膝关节与踝关节损伤

●开放性骨折

手术方式

●钢板螺丝钉内固定

●外固定支架

●安得氏钉内固定

●交锁髓内针内固定

●优点：可达满意功能和外形

●缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死

四、骨科创伤相关的抗凝治疗

骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素

骨科手术是VTE的主要危险因素

骨科创伤是VTE的高危因素之一

国外骨科创伤患者VTE发病率高

●髋部骨折患者术后静脉造影诊断DVT率达46-60%

●骨科大手术围手术期血栓风险最高，不接受药物预防的患者风险达40-60%

●下肢、骨盆创伤后接受骨科大手术的患者发生VTE风险最高

ACCP9推荐低分子肝素用于骨科创伤患者VTE预防

对于接受髋部骨折手术的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）

对于接受TKA和THA的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）

ACCP9指南明确指出低分子肝素为骨科创伤后VTE首选预防药物

对行HFS术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）

对行THA或TKA术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）

ACCP9指南也明确指出优选低分子肝素的原因

其他VTE预防措施的局限之处

可能增加出血风险（磺达肝癸钠，利伐沙班，VKA）

可能疗效降低（小剂量普通肝素，VKA，阿司匹林，单用IPCD）

缺乏长期安全性数据（阿哌沙班，达比加群，利伐沙班）

中国专家共识：骨科创伤患者推荐使用低分子肝素预防VTE

年《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》发布，共识指出：

●接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者建议术前、术后采用低分子肝素预防：住院后应用常规剂量至手术前12h，术后12h后继续应用。

●接受膝关节以远单发骨折手术治疗患者，若不存在高龄、VTE病史等情况，术后预防方案与髋部骨折相同；若存在危险因素，术前术后均需药物预防，方案与髋部骨折相同。

EAST指南：推荐低分子肝素用于骨科创伤VTE预防

●推荐低分子肝素用于以下创伤类型患者的VTE预防(II级推荐)：

●骨盆骨折需手术固定或长期卧床休息(＞5天)；

●复杂性下肢骨折(定义为开放式骨折或单肢多处骨折)需手术固定或长期卧床休息(＞5天)；

●脊髓损伤并完全或不完全运动麻痹。

●创伤患者ISS＞9且可接受抗凝剂治疗的，应接受低分子肝素作为VTE预防的首选预防方式。