正常气道的解剖及功能
人工气道的建立
气道的管理
以声门为界
上呼吸道
气体通道
下呼吸道
气体交换的场所
正常气道的功能
气道的自净能力：
1.气道的加温加湿
2.粘液-纤毛转运系统
气道的保护能力
会厌、声门、咳嗽（有效）
人工气道的建立
人工气道artificialairway
是将导管经鼻/口插入气管内，或气管切开所建立的气体通道。
当患者自身气道不能行使其正常功能时，即建立人工气道。
人工气道的种类
基本气道工具高级气道工具
体位，开放气道
口咽通气管
鼻咽通气管
喉周通气管
喉周导气管
联合气管插管
气管内导管
气管切开套管
环甲膜穿刺
临床常用的人工气道种类
手法开放气道
仰头抬颏法：术者一手置于患者前额使头后仰，另一手食指、中指置于患者下颌骨举起患者下颌，使患者张口
推举下颌法：术者双手对称向前推下颌，使患者舌体前移，气道开放
咽部气道
口咽通气管(OPA)
主要作用：
预防舌后坠
避免舌头咬伤
与气管插管连用，起到牙垫的作用
只能用于无意识的患者
放于舌底后方且恰位于会厌的上方
长度的选择：嘴角至下颌角的距离宁长勿短
口咽通气管置入方法
先清除口和咽部分泌物，血液或呕吐物
将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，旋转°使其凹面向下，前端置于舌根后位于上咽部固定。或可正向直接置入。
口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外，用胶布固定在唇面部以防移位或脱出
鼻咽通气管
鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。是软橡胶无套囊导管，在鼻和咽之间提供气流导管。
用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者
鼻咽通气管置入方法
与脸平面垂直向后将气道经鼻孔插入
插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离
注意事项：插入时尖端向外侧，以防损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患者。颅底骨折禁用
长度的选择：鼻尖到耳垂的距离，绝对避免过长
气管插管
高级气道工具-气管插管（BBT）
气管切开
高级气道工具－气管切开套管
人工气道建立的利与弊
利弊直接进入下气道
引流分泌物
呼吸机辅助呼吸，保障通气
观察气道的病变
绕过上气道
破坏了上呼吸道的自净能力
破坏了上呼吸道的保护能力
人工气道建立的护理配合-准备
三方面的准备：
病人：
体位:仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰
静脉通路的确保：多条通路
适当镇静
预充氧：湿化罐不加水
知情同意
心理支持
环境的保护：垃圾桶，中单（上下衬垫）
人工气道建立的护理配合-气管插管用物准备
全麻包
气管内导管选择合适的型号
内径---男性7.5-9.5mm,女性7.0-9.0mm
镇静剂/表面麻醉剂
听诊器
气管切开的用物准备
气管切开包
气管套管内径—男性8.0-10.0mm.女性8mm
利多卡因
纱布,开口纱布
碘伏,生理盐水
固定带
无影灯
人工气道建立的护理配合-用物准备
负压吸引装置，吸痰管，简易呼吸器
无菌手套
呼吸机
随时处于无菌无故障状态
气管插管的护理配合
医务人员
及时到位,技能水平
穿戴整齐
站位正确,配合良好
风险意识
人工气道位置的确定
听诊双肺呼吸音
经验估计
x线胸片法
支气管镜法:金标准
气道内？
看:呼气时人工气道内有白雾形成
监测生命体征,氧饱和度,肤色,腹部变化
听：双肺呼吸音，胃部有无气过水声
主气道内:双肺的呼吸音及是否一致
气管插管尖端的位置:气管隆突上方2-3cm,第2.3胸椎的水平
人工气道的管理
人工气道管理（一）：插管的固定
测量记录插管外露长度
经口：从门齿测量
经鼻：从外鼻孔测量
经口插管（22+2cm）
经鼻插管(27+2cm)
儿童12+(年龄/2)cm
气管插管的固定
妥善固定
保持气管内导管的合适位置
过紧：皮肤红、肿、破皮或压迫性溃疡
过松：脱管
常用的固定方法
胶布固定法、绳带固定法
弹力固定带固定
支架固定法
注意：
1.每班进行交接。
防止插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足导致肺不张。
2.口腔护理前后测量插管长度。
人工气道管理（二）气囊的管理
气囊的作用：封闭气道
1.防止漏气，保障有效通气。
2.防止口腔消化道分泌物的误吸
气囊充气及检测方法
指示气囊感觉法
硬如额头,韧如鼻尖
注射器充气法产生的压力明显不稳定
目前研究：
气囊不需要定时放气
定时检测气囊的压力
保持适当的水平
气囊压力的要求
最适宜的压力：25-30cmH2O
气管粘膜的毛细血管的灌注压为20-30mmHg
达22mmHg时对毛细血管具有损伤作用
压力》37mmHg时可完全阻断血流
压力《14mmHg，误吸率明显上升，VAP发生率增加。
气囊的分类1.低容高压力
2.高容低压力
3.等压Bivona充泡沫气囊
气囊上滞留物：又称为声门下分泌物，指建立人工气道的病人，口咽部分泌物及返流的胃内容物积聚于气囊上，声门下区域，形成气囊上滞留物.呼吸机相关性肺炎:?VAP机械通气48小时后新出现的肺部感染。
如何清除气囊上滞留物？
声门下分泌物引流（SSD）
气流冲击法
于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管导管内与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。
注意要在之前充分吸引口鼻腔内分泌物。
气道的管理（三）：
气道的加温加湿
温度：
1.吸入气体温度低于30度，导致支气管纤毛活动减弱，气道高反应性者可诱发哮喘的发作
2.吸入气体温度高于40度时，也可导致支气管纤毛活动减弱或消失，气道灼热感，甚至体温增加、出汗、呼吸加速
湿化过度
1.气道阻力增大，导致支气管痉挛
2.水储留过多，增加心脏的负担
3.使肺泡表面活性物质损害，导致肺泡萎缩或顺应性减低
判断湿化效果的标准
1.湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。
2.湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。
3.湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断的吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。
气道内滴药：
1.一造成插管内壁上的细菌移位。
2.医院获得性肺炎的发生率。
3.易造成患者呛咳，血氧饱和度的下降，血压升高等。
4.气管内滴入盐水并不能稀释痰液，吸出的分泌物多为注入的水，仅有20%吸出，加重肺的负担，影响气体的交换。
影响湿化效果的因素
气流速度
通气量
接触面积
进出气口方向
环境温度
周围通风条件
患者情况：高热？脱水？
非机械通气病人的加温湿化
气道湿化的其他方法—人工鼻（HME）
人工鼻又称温-湿交换过滤器（heatandmoistureexchanger,HME）是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。其作用原理是，当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。
人工鼻的局限性
1.增加死腔
会影响呼吸机的触发
对有困难撤机的病人或可能有撤机困难的病人不推荐使用
不适用于低潮气量通气策略的病人
2.气体流量阻力
随时间延长流量阻力增加
可以严重加重呼吸功
人工鼻的禁忌症
美国呼吸学会AARC指南
-大量分泌物
-分泌物变粘厚
-潮气量大（10升/分）
-低体温
-药物雾化治疗
-漏气
人工气道的管理（四）：气道通畅
胸部理疗:翻身拍背，振动排痰
体位引流（PD）：
将患者摆放于一定的体位
借助重力将支气管内分泌物排出
根据支气管树解剖特点摆放
吸痰时机
按需吸痰、及时吸痰
听诊闻及明显的痰鸣音
清醒的病人用点头、手势或书写有痰液时
呼吸机显示气道峰压升高有报警
血氧饱和度有明显下降
套管内有痰液喷出时应立即给予吸痰
痰液粘稠度的判断
轻度：痰液似水样，较易被吸出，吸痰终止后，吸痰管内无残留分泌物。
中度：痰液中度粘稠，吸痰终止后，吸痰管内有部分残存分泌物，用吸引水较易冲洗。
重度：痰液粘稠、厚重，吸痰终止后，吸痰管内有大部分残存分泌物，不易被吸引水冲洗。
正确吸痰方法与技巧
吸痰负压
成人：----mmHg
-40---53.3kpa
-0.04---0.mpa
儿童：---mmHg（33-40kpa）
吸痰时间：每次吸痰时间小于15秒，间隔3-5分钟
吸痰技巧
适时吸痰
操作:轻、稳、准、快
不带负压进入气道
注意氧的储备：吸痰前后给予纯氧吸入2分钟
吸痰过程注意观察HR、BP、SPO2
密闭式吸痰管
密闭式吸痰的优点
人工气道与外界处于隔离状态；
预防痰液喷出工作人员被污染；
减少交叉感染机会、减少周围环境的污染；
尤其特殊感染的患者起重要作用；
预防PEEP丢失；
气道内吸痰不当引致的后果
粘膜损伤：负压过高可将小块粘膜吸入管内，而致损伤、出血
加重缺氧：尤其在吸引时间长、吸痰管口径大时更易发生
肺不张：肺内含气量减少，可促进肺不张的发生
支气管哮喘患者：负压吸引的机械刺激，可能诱发支气管痉挛
人工气道的管理（五）：预防VAP
为什么会发生？
1、人工气道的建立
细菌会通过呼吸机送气
吸痰或物理治疗室注入生理盐水
患者咳嗽，调整人工气道的位置时进入下气道
2、ICU患者病情重，抵抗力低，抗生素的大量使用
VAP的主要感染途径
吸入上呼吸道和消化道的定植菌
来自不恰当的呼吸治疗：如盐水冲洗，经吸痰管带入，呼吸机管路内的积水，经雾化吸入等造成病原菌的直接种植
邻近部位的感染播散到肺实质：如胸腔感染
病原菌经血行播散到肺部
结果导致
发病率增加
死亡率增加
住院时间延长
医院成本增加
VAP的非药物预防手段
1.手部清洁：最简单有效的措施
2.床头抬高30-40度：最低危、低费用的预防手段
3.胃肠营养：预防返流和误吸。
4.及时清理呼吸回路中的冷凝水。
5.维持人工气道的气囊压力在25-30cmH2O,定时清理气囊上滞留物。
6.胸部物理治疗，促进痰液引流。
7.保持口腔清洁
8.避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗
9.“密闭式”吸痰
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