第一章PICC置管及维护操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、PICC置管操作常见并发症的预防与处理及操作流程
（一）渗血、血肿
导入鞘过大、穿刺不当、创伤性穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿斯匹林）的病人、化疗病人(凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低)、穿刺后活动过度。
穿刺点渗血、肿胀、皮下淤血、疼痛。
1、穿刺前了解血常规检查结果及患者用药史。
2、穿刺前评估病人血管，选择适当型号的导管。
3、局部加压包扎，避免剧烈活动。
4、牢固固定导管，防止导管被牵连随意出入。
1、置管完毕后，除在穿刺点上方放置止血敷料外，常用弹力绷带加压包扎。
2、对渗血不止的患者可在穿刺点上方放置冰袋加压止血。也可用手指在穿刺点加压止血。
3、24小时内适当限制手臂活动，避免频繁剧烈咳嗽，咳嗽时可用手指在穿刺点加压，防止静脉压增高而渗血。
4、局部使用明胶海绵敷料或藻酸盐敷料以防止或减少出血
（二）心律失常
病人体位改变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房导致导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关。
准确测量静脉长度，送管动作轻柔。
心慌、心悸，心律不齐等。
置管后在x线下确定导管尖端位置，当插管过深时退出导管少许，观察病人情况。
（三）送管困难
病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差。
送管有阻力感；导管无法送入。
1、情绪紧张：先暂停操作，询问患者的感受，通过聊天等方式分散患者注意力使其放松。
2、血管痉挛：如果送导管和退导管均感觉困难，感觉导管被拽住一般，可能为血管痉挛。此时应暂停送管，给患者饮温水，使用热水袋热敷或轻轻按摩置管侧上臂，一般休息15-30分钟能够缓解。
3、误入分支：将导管退出至15-20cm处，重新送管，如果经过调整仍反复多次出现上述情况，应该考虑拔除导管，重新选择部位穿刺。避免反复调试造成血管内膜损伤。
4、静脉瓣：如遇静脉瓣阻挡，可能送管不畅，但抽回血及推注生理盐水通畅。可将导管退后2cm稍旋转，再边推边送管。同时指导患者进行握拳和松拳的动作，通过肌肉的收缩和对血管的挤压，使静脉瓣被动运动，导管顺势进入血管。
5、静脉夹角：可由助手将患者的手臂上举至穿刺侧头部通过调整手臂的姿势送入导管。
6、导管不在血管内：首先查看已置入导管的刻度，如果仅置入10cm左右，且抽不出回血，患者诉疼痛，可判断为导管未进入血管内，应拔出导管，重新穿刺。
二、PICC置管操作流程及评分标准
PICC置入操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估
准备
20分
1、核对医嘱
2
2、用物准备无菌物品：无菌生理盐水、注射器3支（20ml、10ml、1ml注射器各1支）、PICC导管、赛丁格套件、超声血管导引穿刺套件、明胶海绵、弹力绷带、地塞米松1支、利多卡因1支、PICC穿刺包（纸尺1条、垫巾1块、压脉带1根、无菌手术衣1件、治疗巾1块、孔巾1块、大单1块、无菌手套2副、镊子2把、直剪1把、纱布6块、大棉球10个、弯盘3个、10*12透明敷料、无菌胶布2块、无菌刀片1个）、治疗盘（络合碘、75%酒精）、止血带、胶布、砂轮（少一项扣0.1分）
4
3、自身评估：着装规范，无长指甲，洗手、戴口罩、戴手术帽。
2
4、用物评估：齐全，摆放有序；质量合格，大小型号符合要求。
2
5、患者评估：①核对床号、姓名、手腕带；评估患者意识及配合程度，生命体征、心肺功能及肢体活动，是否安装起搏器，了解有无血栓形成史（2分）；②说明留置PICC的目的、方法、置管过程及配合方法，签署知情同意书（2分）；③评估患者血常规、肝功能、凝血全套、D-二聚体、胸片、颈部血管B超等结果（2分）；④查看患者预置管部位皮肤、血管了解有无损伤、感染、瘢痕硬结等，用血管超声仪选择血管并做标记（2分）
8
6、环境评估：宽敞清洁，光线充足
2
实施62分
1、摆体位，取舒适体位；测臂围：（肘窝以上10cm处）；预置管长度：（穿刺手臂摆放成90°从预穿刺点到右胸锁关节，再反折向下至第3肋间隙）；并记录。
4
2、打开PICC穿刺包，铺垫巾至置管侧手臂下，戴第一付手套，助手抬起患者手臂消毒，消毒范围：以穿刺点为中心上下各10cm，（1分）左右至臂缘按顺时针、逆时针、顺时针方向用力擦拭消毒皮肤（75%乙醇、络合碘各3遍）。每少消一遍扣1分
7
3、铺治疗巾，脱手套；穿无菌手术衣，更换第二副无菌手套，助手协助冲洗无菌手套上的滑石粉并用干纱布擦干；手臂下垫无菌治疗巾，将无菌止血带放置手臂下，铺孔巾和大单。
4
4、助手将所需的无菌物品送至穿刺包（20ml注射器抽吸0.9%氯化钠20ml+地塞米松5mg；10ml注射器抽吸0.9%氯化钠10ml；1ml注射器抽吸利多卡因1ml）；用20ml含地塞米松注射器预冲导管，穿刺针、导丝及皮肤扩张器，检查导管的完整性。（少一项扣1分）
4
5、穿刺部位首选贵要静脉；其次为肘正中静脉，最后为头静脉。
2
6、在穿刺部位10cm以上扎止血带（1分），根据B超下显示的血管深度选择导针器（1分），实施静脉穿刺，见回血后送导丝（1分），送入2/3时撤出穿刺针（1分）。
4
7、穿刺点周围行局麻（1分），无菌刀片破皮（1分），通过导丝送入皮肤扩张器（1分），撤出导丝（1分），匀速缓慢送管，送至测量的长度（2分），
6
8、抽回血，确认导管位于静脉内（1分）；撤出支撑导丝，生理盐水纱布清洁导管、穿刺点及皮肤周围血迹（1分）；再次核对预置管导管长度（1分）；手术剪垂直修剪导管，保留导管外露6-8cm，连接减压套筒，接分割膜（2分）；冲封管后用无菌明胶海绵压迫穿刺点上方再用无菌透明敷料固定导管（2分）；
6
9、整理用物，脱手套；注明置管日期、时间，置管者，置入长度，外留长度及臂围（每项1分）。；根据需要弹力绷带包扎；指导患者活动手臂。
7
10、胸部正位胸片定位：确定导管尖端位置（PICC尖端位于上腔静脉中下1/3段或右心房和上腔静脉的交接处，一般胸片定位导管尖端在第5-7胸椎水平）。
3
11、填写《PICC长期护理手册》记录置入导管的长度、胸片位置；导管的型号、规格、批号；所穿刺的静脉名称、臂围；穿刺过程描述－是否顺利、病人任何不适的主诉等（每项1分）
8
12、健康教育：告知置管后应注意的事项，洗澡，活动、维护时间及并发症观察与应急处理注意事项。
7
评价
18分
1、无菌观念强，未违反无菌操作原则（违反1次扣1分，扣完为止）
4
2、操作流畅，不熟练酌情扣分。
4
3、导管固定牢固、正确使用明胶海绵。
3
4、与患者沟通、宣教到位；置管过程中注意观察、询问患者反应
4
第二节动作轻柔，体现人性化关怀
3
第二节PICC维护技术操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、PICC维护技术操作常见并发症的预防与处理
（一）导管堵塞
1、导管被夹闭。
2、导管打折。
3、不正确或不充分的冲管和封管方法。
4、输入浓度过高的液体。
5、导管尖端血栓或纤维蛋白鞘形成。
6、液体输完，未及时换液体或封管，导致返血。
1、不完全性阻塞：液体点滴缓慢，回血缓慢，造影见阻塞部分导管显影变小、模糊。
2、完全性阻塞：液体完全不滴，无回血，造影时阻塞部位导管显影中断。如果血栓形成，置管上肢肿胀、疼痛剧烈，皮肤发紫，表浅静脉扩张。
1、置管成功后立即用肝素钠稀释液冲管。
2、每次输液结束后，用肝素钠稀释液10ml行脉冲式推注冲管，正压封管。
3、输注高浓度的液体及血制品后，用肝素钠稀释液10ml行脉冲式推注冲管，(不能仅用生理盐水冲管代替)把导管完全冲干净才能进行下一步治疗。
4、未输液时每7天脉冲式推注冲管+正压封管1次，保持PICC导管的顺畅，避免扭曲、打折。
5、输液过程避免液体滴空，防止血液回流
6、对高凝状态的患者，预防性使用抗凝药
1、先检查导管夹是否夹闭，导管是否打折，使其通畅。
2、若为血栓阻塞导管，可用肝素钠或尿激酶溶栓治疗。
①回抽法：针管抽取药液l0ml，通过肝素帽先稍用力回抽，然后放松，使药液与血栓充分接触，如此反复数次，见回血后抽3～5ml弃掉，不可推注入血管，以免再次造成栓塞。
②肝素钠或尿激酶溶栓法：用稀释成U/ml的尿激酶(无尿激酶可使用U/ml的肝素钠)溶栓。
3、非血凝性导管堵塞的处理：
①输注相应的药物拮抗剂
②使用负压溶栓法
（二）静脉炎
1、血管的解剖特点：在肘部的静脉血管中，头臂静脉由下向上逐渐变细，高低起伏且静脉瓣多，易受到机械性损伤。
2、护士穿刺技术不熟练或血管条件差；置管肢体过度运动。
3、患者每一次曲臂运动，导管都会与血管内壁发生摩擦，导致血管内膜受损。
4、选择的导管型号不当。
常发生在置管后一周，好发于肘关节上方8-10cm。
浅静脉炎：疼痛、肿胀、皮肤有热感、触痛、置管静脉呈暗红色；
深静脉炎：肩部及胸壁肿胀、疼痛、压痛。
1、置管前选择好血管和导管，首选肘正中静脉，其次是贵要静脉。
2、穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁。
3、输入刺激性药物如某些化疗药时，可用50％硫酸镁湿敷，4-6次/d，10-30min／次。若封管前输的是刺激性药物，宜用脉冲式冲管+生理盐水冲净药物后再正压封管。
4、加强置管后的护理，置管后24h应换药1次，此后无菌透明敷料应至少每周更换1次，导管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管，造成细菌性静脉炎。
1、一旦发生静脉炎，应及时处理。如抬高患肢，制动，避免受压，必要时，应停止在患肢静脉输液。
2、药物持续湿敷。
3、微波治疗。
（三）感染
1、外源性细菌定植是感染的主要原因
2、静脉输液管路或液体被污染，导管周围皮肤被感染。
3、反复多次穿刺，无菌操作不严格，导管维护不当，均可将细菌带入管腔内而引起感染。
局部感染：指导管入口处红肿硬结、流脓、范围在2cm以内；导管相关性血流感染：有全身感染症状，无其他明显感染来源，病人外周血培养及导管半定量和定量培养分离出相同的病原体。
1、置管前局部彻底消毒，治疗操作时严格执行无菌原则。
2、定时消毒伤口并更换无菌敷料。每周2-3次用碘伏换药可有效预防感染，更换肝素帽应每周一次。
3、液体输入前严格检查、核对质量及有效期。
1、局部及隧道感染的处理：加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。
2、全身感染的处理：停止从该管道输液；通知医生，血液培养和管尖培养；拔除导管，静脉用抗生素。（血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养,一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养，抽取血液至少10ML。）
（四）穿刺点周围皮肤过敏
皮肤对消毒液、贴膜等过敏、天气炎热使局部出汗。
在消毒和贴膜覆盖的范围出现局部皮疹，有痒感。
1、PICC置管前后询问消毒液、药物过敏史。
2、选用透气性好的抗过敏贴膜。
3、天气炎热时，建议留置导管患者在凉爽的环境下活动，减少出汗导致的皮肤过敏。
1、根据个体情况更换皮肤消毒液、贴膜局部皮疹严重者使用无菌纱布。
2、局部酌情对症使用地塞米松软膏、百多邦等。皮肤过敏期间适当增加换药频率。
（五）穿刺点渗液
1、纤维蛋白鞘形成。
2、低蛋白血症。
3、导管破损。
4、肿瘤、老年患者全身情况差，穿刺的伤口不易愈合
5、液路不畅
穿刺孔周围有渗液流出，敷料被污染或渗湿
1、预防纤维蛋白鞘形成
2、置管前仔细评估患者：根据患者的情况予以相应的处理
3、穿刺前仔细检查导管及其瓣膜功能
4、提高穿刺成功率
1、纤维蛋白鞘形成者：遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘
2、低蛋白血症者：遵医嘱使用人血白蛋白
3、导管破裂者：根据破裂部位予以相应处理
4、肿瘤、老年患者全身情况差者，遵医嘱改善全身情况
5、由于导管尖端的血管因肿瘤、血栓或其他压迫导致不畅者，根据病情发展情况，予以保管或拔管
（六）导管破裂或断裂
1、置管过程中操作不当
①送管不畅时将导管重新撤回重新送管，导管可能被鞘损伤，肉眼不易发现，损伤的导管再次送入静脉后，可能出现导管在体内断裂。
②导管修剪不当。
2、维护不当
①暴力冲管。
②导管固定不妥。
③耐高压导管使用了高压注射泵进行加压注射。
④暴力拔管，导致导管破裂。
1、置管前严格遵守操作规程，用生理盐水预冲导管、检查导管的完整性。
2、正确摆放固定导管。
3、正确冲封管，如遇阻力不可强行推注。
4、对于非耐高压导管者，禁止使用高压注射；冲封管时，要求使用至少10ml以上的注射器。
5、避免使用锐器，导管上下不可用缝合或胶带缠绕。
6、拔管遇到阻力时，应立即停止拔管，分析原因，对症处理。
1、体内导管断裂
①立即在留置导管侧上臂的最高部位用止血带结扎血管，止血带松紧以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜。
②同时通知医生，止血带应由医生去下。
③限制患者活动：取头高足低位。
④立即拍胸片，确认导管断裂的位置。
⑤导管断裂治疗措施：
a、静脉切开取出，b、用抓捕器取出，c、开胸手术取出。
2、体外导管部分断裂
可试着使用备用修剪包修剪导管，并再次行X线导管尖端定位。
3、导管于穿刺点处断裂
立即夹住导管残段，避免肢体活动，同时夹闭导管残段开口，防止空气栓塞。
（七）拔管困难
1、患者紧张，至血管痉挛或收缩
2、导管留置时间过长，导致血栓、纤维蛋白鞘形成
3、曾发生过静脉炎或导管相关性感染，导致血管与局部血管粘连，导管异位或导管维护时冲管方法不正确等因素所致
1、将导管末端送入适宜位置可防止血栓形成的发生。
2、拔管操作前与患者及家属充分沟通，减轻患者恐惧心理。
3、拔管有阻力时，应先停止拔管，做好心理疏导；同时热敷置管侧穿刺点上方导管行程周围皮肤组织20-30分钟，然后轻柔、缓慢、逐渐地试拔导管，避免导致导管断裂。
4、拔管不成功者，请血管外科会症，介入或手术拔管。
1、血管痉挛：稍等再拔。典型的痉挛是由于静脉壁受某种因素激惹引起的，这种痉挛持续时间短。
2、当出现拔管有阻力时，应用X线确定目前导管的位置。
3、拔管时要稍用力，但力要均匀。
4、对静脉部位进行15-30分钟的热敷后再拔管。
5、若第二次拔管仍有阻力，12-24小时后再拔除。
二、PICC维护操作流程及评分标准
PICC维护操作要点及考核评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估
准备
20分
1、核对医嘱
2
2、用物准备（换药包、10ml注射器、接头、尺、无菌手套、0.9%氯化钠溶液、棉签、75%酒精、葡萄糖酸氯已定、无菌巾、透明敷料、笔、PICC维护记录单、手消毒剂、治疗巾，必要时备络合碘、无菌胶布、肝素钠盐水。
2
3、自身评估：着装规范，无长指甲，洗手、戴口罩。
2
4、用物评估：齐全，摆放有序；质量合格，大小型号符合要求。
2
5、患者评估：①核对床号姓名手腕带（2分）；②说明PICC维护目的、必要性，查对《长期维护手册》（2分）；③了解诊断、神志、生命体征、治疗方案、置管及维护等情况，相关检验和检查结果（2分）；④查看穿刺点有无渗液、渗血或分泌物，穿刺点及导管行程皮肤组织有无红、肿、热、痛及皮肤颜色改变，置管肢体、肩膀及颈部有无麻木、酸胀、活动受限等；督促患者做好维护前准备（4分）
10
6、环境评估：宽敞清洁，减少人员走动，光线充足
2
实施63分
1、核对患者床号、姓名、手腕带
1
2、测量臂围并做好记录（肘窝上方10cm处）
1
3、核对标注长度与记录长度是否相符
1
4、置管臂下垫一块治疗巾/一次性中单；固定导管尾端接头，由下至上去除贴膜；洗手。
3
5、打开无菌包；操作者自行投入10mL注射器、无菌巾、接头、透明敷料；松开酒精及葡萄糖酸氯已定瓶盖；消毒0.9%氯化钠溶液瓶塞。
4
6、非主力手持0.9%氯化钠溶液，主力手戴无菌手套；持10mL注射器抽吸。
2
7、冲洗酒精及葡萄糖酸氯已定瓶口，主力手分别持两个无菌弯盘；非主力手分别倒入酒精、葡萄糖酸氯已定。
2
8、非主力手戴无菌手套，酒精纱布擦去手套上的滑石粉；0.9%氯化钠溶液连接并预冲接头，嘱患者抬起手臂铺无菌巾于置管臂下。
2
9、必要时消毒白色固定翼：酒精、葡萄糖酸氯已定各消毒一次，放置在无菌区内待干，观察导管在穿刺点的刻度（少一项扣1分）
3
10、取纱布包裹接头，将导管提起，用酒精棉球离穿刺点0.5cm以外，上下各15cm范围，左右至臂缘，交替消毒三遍；葡萄糖酸氯已定消毒皮肤三遍（先在穿刺点按压片刻）（少一项扣1分）
7
11、导管下垫无菌纱布1块（2分），正反消毒导管及灰色固定翼（4分）
6
12、换无菌纱布包住导管（1分），取下旧接头）（1分），酒精纱布螺旋式来回用力摩擦消毒接头及周围10～15圈（15秒以上）（3分）
5
13、连接带接头的10mL0.9%氯化钠溶液注射器脉冲冲洗导管；保留2～3mL正压封管。
4
14、葡萄糖酸氯已定待干，必要时离穿刺点0.5～1cm处将白色固定翼摆放好
2
15、将导管摆放成“？”或“U”状，必要时无菌胶布固定白色固定翼及尾端灰色翼形部分
3
16、以穿刺点为中心（1分），无张力垂放（1分）、粘贴10cm×12cm透明敷料，排尽贴膜下的空气（1分），将导管蓝色部分全部覆盖（1分），脱手套、洗手。
5
17、用胶布固定尾端导管，胶布上标明导管名称、维护日期、维护者姓名、导管刻度、外留长度、臂围。
2
18、整理用物（1分），分类处理医疗垃圾（1分）。
2
19、在PICC维护记录单；《长期护理手册》上及时记录导管及维护信息。
3
20、健康教育：指导患者留置期间保持穿刺部位皮肤清洁干燥；避免盆浴、泡浴；保护外露接头；放置导管损伤和将导管拉出体外；置管手臂不可过度用力，避免提重物、拄拐杖，衣服袖口不可过紧；定期维护。
6
评价
17分
1、无菌观念强，未违反无菌操作原则（违反1次扣1分，扣完为止）
4
2、操作流畅，不熟练酌情扣分
3
3、导管固定牢固、贴膜无卷边
2
4、与患者沟通、宣教到位；维护过程中注意观察、询问患者反应
4
5、动作轻柔，体现人性化关怀
3
第二章胰岛素笔的使用技术操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、胰岛素笔的使用技术操作常见并发症的预防与处理
（一）低血糖反应
1、胰岛素剂量过大。
2、注射胰岛素后没有按时进食。
3、进食过少、运动量过大、空腹饮酒等。
血糖≤3.9mmol/L或突然出现乏力、头晕、心悸、出冷汗、饥饿感、心率加快，重者虚脱、昏迷，甚至死亡。老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。
1、严格遵守给药剂量。
2、定时定量进餐。
3、尽量选用短、细胰岛素注射笔用针头，对体质消瘦，皮下脂肪少的患者，应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射，避免误入肌肉组织。
4、注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、洗热水澡等，避免空腹饮酒。
⑸加强血糖监测，注射胰岛素后，密切观察患者情况。
⑹加强糖尿病，胰岛素注射有关知识的宣教。
1、如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水、糖果等易吸收的碳水化合物。严重者可静脉注射50%葡萄糖注射液40-60ml。
2、分析产生低血糖的原因，尽可能避免再次发生低血糖的因素。
（二）感染
1、未做好皮肤的清洁消毒。
2、针头重复使用。
3、没有经常更换注射部位。
注射部位瘙痒、红、肿、热、痛、溃烂。
1、皮肤消毒规范，操作者清洁双手。
2、严格执行无菌操作原则。
3、针头一次性使用。
4、交待患者，注射后不可随意搔抓或揉按注射部位。
1、严格控制血糖。
2、局部皮肤瘙痒者，交待患者勿抓、挠，外涂络合碘。
3、局部皮肤红、肿、热、痛，可遵医嘱用药。
4、注射部位发生溃烂、破损者，则按外科换药处理。
（三）皮下脂肪萎缩或增生
1、使用未纯化动物胰岛素造成免疫反应，使得胰岛素-免疫球蛋白复合体在皮下沉积。
2、没有经常更换注射部位。
3、局部高浓度胰岛素使得皮下脂肪组织脂肪增生及生长加速。
1、注射部位皮下脂肪消失，皮肤凹陷。
2、皮下组织变性、质地变硬、增生形成脂肪垫或结节。
1、尽量选用高纯度人胰岛素或胰岛素类似物。
2、选择合适的针头，针头一次性使用。
3、轮换注射部位，避免在同一处多次反复注射。
4、避免在瘢痕、炎症、皮肤破损部位注射。
1、每次注射前检查注射部位，避免在皮下脂肪增生处注射。
2、注射部位由皮下脂肪增生处转至正常组织时，需适当减少胰岛素用量。
3、在脂肪垫相应的边缘用墨水做上标记，并每天配合温热水湿热敷、土豆外敷、局部理疗。
（四）过敏反应
胰岛素的纯度低。
1、局部反应：红肿、瘙痒、水疱、硬结形成。
2、全身反应：面部和口腔黏膜水肿，呼吸困难，哮喘，重者可发生休克。
应用高纯度人胰岛素或人胰岛素类似物。
1、更换高纯度胰岛素。
2、轻度局部反应无需处理，全身反应显著者遵医嘱口服赛庚啶等抗过敏药物。
3、严重过敏反应时，遵医嘱给予泼尼松（强的松）、肾上腺素等。
二、胰岛素笔的使用技术操作流程及评分标准
胰岛素笔的使用技术操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估准备
13分
1.核对医嘱，患者姓名、床号、药名、剂量、时间、用法、有效期；
2
2.用物准备：胰岛素笔、胰岛素笔芯、一次性胰岛素笔用针头、75%医用乙醇、无菌棉签、胰岛素注射单、快速手消毒剂、笔、弯盘、锐器盒、卸针器（2分）
2
3.自身评估：着装整齐、规范；无长指甲；洗手；戴口罩。
2
4.用物齐全、摆放有序、质量合格（1分）；核对胰岛素剂型（1分），检查胰岛素质量（无破损、无沉淀、无结晶）（2分），胰岛素笔完好（1分）；安装胰岛素笔芯，双人核对并签名（2分）
7
操作要点
71分
1.核对患者床号、姓名、年龄、手腕带信息（1分），有问候语（1分）；询问食物准备情况（1分）；告知患者注射胰岛素的种类、目的、配合要求（2分）；选择合适的注射部位：首选腹部（脐周5cm以外）其次选大腿外侧、臀部、上臂外侧（2分）；检查注射部位皮肤有无水肿、感染、瘢痕、硬结等（2分）
9
2.环境评估：清洁、光线充足，保护患者隐私。
2
3.患者取舒适的体位和姿势（2分），再次检查注射部位皮肤有无水肿、感染、瘢痕、硬结等（2分）；予75%乙醇消毒注射部位2遍（2分），待干（1分）
7
4.再次核对患者的床号、姓名、胰岛素剂型、剂量（2分），确保胰岛素剂型与医嘱相符（2分）；根据胰岛素种类正确摇匀药液（中效和预混胰岛素先充分摇匀）（2分）
6
5.消毒胰岛素笔芯前端；正确安装一次性胰岛素笔用针头。
4
6.确认剂量显示窗为0（2分），调1-2个单位的胰岛素，将针尖朝上排气（2分），直至针尖出现胰岛素液水滴（若无水滴出现，需重复上述步骤，直到水滴出现），表示排气成功（2分）
6
7.旋转剂量显示窗，调到需要注射的剂量（4分）
4
8.捏起注射部位皮肤（2），与皮肤呈45°或90°进针（2分）；按下注射按钮，注射完毕后停留10秒钟后拔针（有出血时按压注射部位，不宜揉或挤压穿刺点（2分）
6
9.用针头分离器取下针头，将针头放入锐器盒内（4分）
4
10.整理床单位；分类处理用物；洗手；脱口罩（4分）
4
11.登记胰岛素注射时间和签名（2分）
2
12.健康教育：①根据胰岛素的种类，告知患者进餐情况（2分）；②告知注射频率（1分)；③告知注意事项和监测血糖时间（2分）；④告知患者低血糖的表现、预防及处理方法（4分）；⑤告知患者胰岛素的保存、携带和购买的方法及注意事项（未开启的胰岛素放冰箱2-8℃冷藏保存；正在使用的胰岛素25-30℃下保存28-30天，避免日晒；外出旅游时不能和行李箱一起办理托运；如果需要购买胰岛素请拿使用过的胰岛素包装盒或者是拿病历资料去购买，以免买错）（4分）
13
评价16分
1.遵守无菌操作原则。
4
2.操作方法正确：胰岛素剂型剂量一致（1分）、注射部位、角度正确（1分），预混胰岛素充分摇匀（2分）、停留时间足够（2分），针头一次性使用（2分）。
8
3.操作熟练、流畅。
2
4.患者沟通：注意三查七对（1分）；告知患者胰岛素注射的目的（1分）、进食时间、副作用和注意事项（2分）
4
5.人性化关怀：征求患者的意愿选择合适的注射部位、询问患者的感觉、协助患者整理衣服、协助患者进餐（2分）
2
第三章胰岛素泵的使用技术操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、胰岛素泵的使用技术操作常见并发症的预防与处理
（一）感染
1、未严格掌握无菌技术原则。
2、未及时更换注射部位。
注射部位瘙痒、红、肿、热、痛，甚至溃烂。
1、注射前需清洁注射部位皮肤，规范消毒，操作者清洁双手。
2、避开腰带摩擦处注射，严格执行无菌操作原则。
3、交代患者，注射后不可随意搔抓或揉按局部注射部位。
4、泵管一次性使用，3-7天轮换注射部位。
5、加强巡视，每班观察注射部位有无红、肿等异常状况。
1、发现感染倾向，及时更换输注管路及注射部位。
2、严格控制血糖。
3、局部皮肤瘙痒者，交代患者勿抓、挠，外涂络合碘。
4、局部皮肤红、肿、热、痛，可遵医嘱用药。
5、注射部位发生溃烂、破损、则按外科换药处理。
（二）意外高血糖
1、胰岛素泵未正常工作，如胰岛素泵出现故障、泵管脱落、输注装置阻塞或泄漏、泵程序设定不正确、泵内胰岛素用尽等情况。
2、餐前未调节胰岛素剂量。
出现不能解释的血糖值升高，全身乏力、口渴、多尿症状加重，甚至出现恶心、呕吐、腹部不适等糖尿病酮症症状。
1、严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程。
2、对使用胰岛素泵的患者做好有关糖尿病知识、胰岛素泵有关知识的宣教。
3、加强巡视，及时发现并处理胰岛素泵故障、泵管脱落、输注装置阻塞或泄漏、泵程序设定不正确、泵内胰岛素用尽等情况。
4、加强血糖监测，常规检测空腹、三餐后2小时、22:00及凌晨3:00血糖。
1、及时测定血糖，恢复泵正常工作状态，遵医嘱根据血糖值给予胰岛素追加量。
2、分析产生高血糖的原因，尽可能避免再次发生高血糖的因素。
二、胰岛素泵的使用技术操作流程及评分标准
胰岛素泵的使用技术操作流程及评分标准（美敦力泵）
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估准备
14分
1.核对医嘱（1分），变更单上患者姓名、床号、药名、剂量、时间、用法正确（2分）；计算24h胰岛素输入总量（1分），调整胰岛素泵的基本设置（调整为24小时实践制）（1分）
5
2.用物准备：用物齐全、摆放有序、质量合格；75%酒精、储药器、胰岛素输注管路、透明敷贴、助针器、无菌盘、棉签、快速手消。
2
3.自身评估：着装整齐规范；无长指甲、洗手；戴口罩。
2
4.用物评估：用物准备齐全，摆放有序（1分）核对胰岛素剂型（1分），检查胰岛素质量（无破损、无沉淀、无结晶、有效期）（1分）提前30分钟从冰箱取出（1分）；胰岛素泵完好，马达复位（1分）
5
实施
69分
1、消毒胰岛素瓶口（1分），从包装中取出储药器来回抽动活塞，缓慢抽取胰岛素至储药器，轻敲储药器侧壁使气泡排出（2分）。连接胰岛素泵输注管路，将储药器开口朝上调节排气，直至针尖可见一滴饱满的水珠（2分），按医嘱设定胰岛素泵各时段基础量参数（2分），并双人核对（1分），将准备好的胰岛素泵放在无菌盘中（2分）
10
2.推用物至床旁，核对患者床号、姓名、年龄，介绍自己（1分），有问候语（1分）；询问食物准备情况（1分）；告知患者使用胰岛素泵的目的（2分）；评估患者注射部位有无水肿、感染、瘢痕、硬结（2分）
7
3.向患者说明配合要求，注意事项（2分），取舒适的体位和姿势（2分）
4
4.环境评估：清洁、光线充足，保护患者隐私（2分）
2
5.选择注射部位（2分），取平卧位（1分），选择脐周5cm以外的皮肤（孕妇建议选择上臂外侧1/4或三角肌下外侧），避开瘢痕和硬结部位（2分），络合碘消毒2遍后，再用75%乙醇消毒2遍（2分），待干（1分）
8
6.取下针头的针帽，捏起患者腹部皮肤，将泵针注入皮下（2分），（询问患者感受）固定两翼后，取出钢针部分，透明敷贴妥善固定穿刺部位（2分），注明植入时间及签名（2分）
6
7.连接胰岛素泵针头部分与连接管（2分），妥善固定（2分），挂于患者口袋内或裤口，交代患者妥善保管（2分）
6
8.洗手，脱口罩（2分）
2
9.登记胰岛素泵使用时间；签名。
4
10.健康宣教：①佩戴胰岛素泵不影响您的正常活动，不要过于担心（2分）；②请在每次吃饭之前找护士为您餐前大剂量（2分）；③如果胰岛素泵出现震动或是任何响声请找值班护士为您检查泵是否存在异常情况（2分）；④胰岛素泵不具备防水功能，请您在洗澡前找护士为您取下胰岛素泵（2分）；⑤如果出现低血糖的情况（头昏、心慌、出冷汗），请及时按呼叫器请护士为您测血糖，请您的家人买糖果备用，外出散步随身携带糖果，预防低血糖的发生（2分）；⑥胰岛素泵价格昂贵，请在戴泵期间妥善保管，以防遗失和摔坏，另外不要将泵带入放射科进行CT、MRI检查，因磁场会破坏泵马达运转，导致泵损坏。（2分）
12
11.整理用物。
2
12.上泵期间各班检查胰岛素泵的使用情况（2分），储药器无药时，请示医生是否需要继续使用（2分），医嘱停止使用胰岛素泵时，撤除胰岛素泵，清洁消毒后保存，并交接班（2分）
6
评价17分
1.遵守无菌操作原则（3分）
3
2.操作方法正确：胰岛素剂型剂量一致（2分）、注射部位、角度正确，胶布固定规范、稳固（2分），24h胰岛素总量计算正确（2分）
6
3.操作熟练、流畅。
2
4.患者沟通：注意三查七对（1分）；告知患者胰岛素泵注射的目的、进食时间、副作用和注意事项（2分）
3
5.人性化关怀：征求患者的意愿选择合适的注射部位（1分）、询问患者的感觉（1分）、协助患者整理衣服（1分）
3
第四章血液净化护理技术操作常见并发症的预防与处理及操作流程
第一节血液透析技术操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、血液透析技术操作常见并发症的预防与处理
（一）低血压
1、有效循环血量不足。
2、渗透压降低：①溶质清除过快；②透析液钠浓度过低。
3、血管调节功能影响：①自主神经功能紊乱；②透析前服用降压药；③组织缺氧。
4、透析相关的因素：①透析膜生物相容性；②透析液低钠或低钙；③透析液温度；④透析过程中进餐。
5、心脏病变。
6、其他：如败血症、失血（如透析管道出血、内脏出血）、溶血、心包出血及机器容量控制装置失灵引起水分超滤过多。
典型症状有恶心、呕吐、出冷汗，继而出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细速，血压下降，严重的可出现晕劂、意识障碍。早期可出现一些症状，如打哈欠，患者主诉胸闷、全身发热感、头晕眼花、腹痛、便意、腰背酸痛等。
1、提倡使用容量控制型的透析机。
2、准确评估患者的干体重，严格控制超滤量及超滤率。做好透析患者的宣教工作，限制水、盐的摄入，透析间期体重增加控制在＜1kg/d。
3、采用可调钠低温透析、序贯透析。
4、避免在透析前服用降压药；对经常发生低血压的患者避免在透析中进食，可以让患者在透析前后进食，特别是透析前一餐可以充足进食。
5、使用盐酸氢盐透析液。
6、按医嘱在透析前使用肾上腺素能激动药（米多君、管通）或在透析中使用高糖等。
7、告诉患者在透析结束后起床不要过快，避免发生直立性低血压。
1、一旦发现患者血压下降、症状明显（如脉搏细速、脸色苍白、出冷汗、抽搐、神志不清等），首先应通知医生，暂停超滤，协助病人平躺，抬高床尾，并给予吸氧。
2、在血管通路输注生理盐水，高渗葡萄糖溶液、高渗盐水、20%甘露醇，或白蛋白。
3、监测血压变化，必要时加用升压药，若血压仍不能回升，需停止透析。
（二）恶心、呕吐
通常与低血压相关，也可能是某种并发症的先兆症状或某些疾病所伴有的症状。恶心呕吐是低血压、颅内出血的先兆症状，是失衡综合征、高血压、电解质紊乱、透析液浓度异常、硬水综合征、首次使用综合征、急性溶血、发热、胃肠道疾病的伴随症状，因此在患者出现恶心呕吐时应先查明原因，采取处理措施。
恶心常为呕吐的前驱感觉，但也可单独出现，主要表现为上腹部的不适感，常伴有头晕、流涎、脉搏缓慢而血压下降等迷走神经兴奋症状。呕吐是指胃内容物或一部份小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种反射动作，伴有脸色苍白，出汗，胸闷，血压高或低，有的伴有肌肉痉挛或抽搐。
1、做好宣教工作，预防透析低血压的发生。
2、严格处理透析用水，严防浓缩液连接错误，严格检测透析液的电解质含量。
3、积极治疗病因。
1、患者出现恶心呕吐时，应让其头偏一侧，避免呕吐物进入气管引起窒息。
2、减慢血流量，必要时可给补充生理盐水、高渗糖或盐水，可使用维生素B6，甲氧氯普胺等。
3、密切观察同时伴有的其他症状，如低血压、高血压、头痛等，明确引起不适的原因，及早采取针对性措施，减轻患者痛苦。
（三）肌肉痉挛
1、超滤速度过快、使用低钠透析液。
2、低血压、低血容量及电解质紊乱（低钠、低钙、低钾）、透析液温度过低等也与之有关。
血液透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强制性收缩（俗称抽筋），表现为足部肌肉、腓肠肌痉挛性疼痛强烈，需要紧急处理。常规透析的患者肌肉痉挛多在透析的后半部分时间出现，可同时或随后有血压下降，一般可持续数多钟。
1、纠正电解质紊乱。
2、对经常发生者，采用高钠透析、碳酸氢盐透析或序贯透析。
3、预防透析低血压，准确设定超滤量，采用可调钠透析。
4、鼓励患者加强肌肉锻炼。
1、降低超滤速度。
2、快速输入生理盐水-ml，或输入高渗葡萄糖溶液、甘露醇。
3、如果是下肢痉挛，护士可以让患者身体下移，用脚掌顶住床档，用力伸展，或帮患者拿捏痉挛的肌肉，用力站直；如是腹部痉挛，可以用热水袋保暖，但温度不可过高，避免烫伤。
（四）发热
血液透析相关性发热是指患者在透析时或透析结束后发热，发生率为1%。有两种原因。
1、致热原反应：水处理系统消毒不充分、复用透析管或透析器被病原体污梁导致细菌生长并产生内毒素，内毒素进入人体后产生发热反应。
2、感染：透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。
1、致热原反应引起的发热一般透前体温正常，透析开始后1-2h出现畏寒、寒战、发热、体温38℃左右，也有超过39℃，持续2-4h消退。血常规检查一般白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养阴性。一般无需治疗。
2、感染所致发热在透析后第2-3天体温升高，可以达到39℃以上，白细胞及中性粒细胞明显增高，血培养有时阳性。严格消毒透析器和透析管道，选用有效抗生素。
1、加强水处理系统的消毒与监测，复用透析器应严格执行卫生部《血液净化标准操作规程》，使用一次性管道和透析器。
2、护士在操作过程中严格执行无菌操作。
3、正确指导患者保持置管处敷料干燥和内瘘肢体的清洁。
4、上机前测量患者体温，发现有感染症状时报告医师，按医嘱在透析前后给予抗感染治疗。
1、做好心理护理，缓解患者紧张焦虑的心情。
2、致热原反应也可按医嘱服用退热药、使用激素和抗过敏药物。
3、发生感染所致的发热时，应做好下列护理工作。
①密切观察体温、脉搏、血压、呼吸的变化，在透析前及透析结束后均常规测量一次，经过物理或药物降温后30min要复测体温，并详细记录。
②对体温超过39℃者应该给予物理降温并降低透析液温度或按医嘱给予药物治疗，服用退热剂后应密切注意血压的变化防止血压下降。
③对畏寒、寒战的患者应注意保暖，提高透析液温度，并注意穿刺手臂的固定，防止针头脱落。
④由于高热患者处于高分解代谢状态，为高凝体质，应注意密切观察透析管路及透析器内血液的颜色、静脉压及跨膜压值，防止凝血。
⑤高热患者由于发热和出汗，故超滤量设定不宜过多。
⑥为了维持一定的血药浓度，发热患者抗生素治疗应在透析后进行。
（五）失衡综合征
失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时内出现的以神经精神症状为主的临床综合征。大多数在透析结束后12-24h恢复正常。
失衡综合征常发生于刚开始血液透析和透析间隔时间较长的患者、血肌酐和尿素氮明显增高的、长期透析患者、蛋白质摄入过多者及透析不充分者。目前普通认为失衡综合征的主要原因是血液中的溶质浓度（主要为尿素）急剧下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除，使血液和脑组织间产生渗透压差，大量水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高。它与脑缺氧也有关。由于低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差，也是失衡综合征的发生原因之一。
临床表现为头痛、恶心、呕吐（严重的可出现喷射状呕吐），血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重者可出现抽搐，癫痫样发作，甚至昏迷死亡。
1、血清尿素氮下降水平控制在30-40%。
2、减慢血流速度。
3、缩短透析时间，控制在2-3小时。
4、适当提高透析液钠浓度和葡萄糖浓度。
1、轻者减慢血流速度，给予氧气吸入，静脉输注高渗葡萄糖溶液、高渗盐水。
2、严重者立即终止透析，静滴甘露醇并进行相应抢救。
（六）透析器反应
主要与透析器生物相容性差引起的Ⅰ型或Ⅱ型变态反应有关。
因使用新透析器产生的一组症状，又称为首次使用综合征。表现为透析开始1小时内出现的皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、腹痛、胸痛、背痛；胃肠道过敏如腹部痉挛，腹泻也可发生。严重者可发生呼吸困难、休克，甚至死亡。
1、新的透析器使用前应用生理盐水充分预冲，有些透析器的说明书上注明预冲0ml以上可以防止首次使用综合征的发生。
2、对容易发生首次透析综合征的患者，可选用γ射线或流通蒸气灭菌的生物相容性好的透析器。
3、复用透析器可以减少首次使用综合征的发生，这可能是因为在透析膜内已形成一层蛋白膜，使生物相容性有所改善。
4、加强水处理系统的消毒与监测，透析液的质量控制和复用透析器应严格按照卫生部《血液净化标准操作规程》执行。
1、给予吸氧、减慢血流量，等症状缓解后，再进行正常透析。
2、密切观察患者血压、心率及心律的变化，防止低血压、心律失常及心力衰竭。注意观察呼吸情况，防止喉头水肿。
3、按医嘱给予抗组胺药物、止痛药物等对症处理后可缓解。
4、如明确为Ⅰ型变态反应，需立即停止透析，舍弃透析器和管路中的血液，并使用异丙嗪、糖皮质激素、肾上腺素等控制症状。
（七）心律失常
透析当中发生心律失常的原因很多，包括冠心病、心力衰竭、心包炎、严重贫血、电解质（钾钙镁）异常、酸碱平衡紊乱、低氧血症、低碳酸血症、低血压及药物等，老年人、儿童、初次透析患者，在透析中血流量过快也可诱发心律失常。
可出现心慌、心悸胸闷、心绞痛、头晕、低血压，听诊可发现心率加快或减慢、心律不规则，心电图示房性或室性早搏、房颤，严重的可出现意识丧失、抽搐，甚至猝死。
1、积极治疗原发病，去除诱因，纠正酸中毒、高钾血症和贫血。
2、对老年人、儿童、初次透析患者及心功能不佳者，血流量最好控制在ml/min以内。
3、对原有动脉硬化性冠心病、心功能不全的患者在透析过程中应加强心电监护，控制血流量和超滤量，给予吸氧。
4、做好健康教育，对急性肾衰多尿期患者应告知注意电解质的补充，对维持性血液透析患者应告知注意透析的充分性及对饮食中水、钠及含钾食物控制的重要性。
加强生命体征的观察，一旦发现患者出现心律不齐的症状和体征，立即减慢血流量，暂停超滤，吸氧，通知医生给予抗心律失常药物的治疗，症状严重者停止透析。
（八）出血
出血常发生于透析过程中或透析结束后，可以分为机体内出血及技术故障出血。
(1)机体内部出血:患者全身肝素化、凝血障碍或血小板功能异常。
(2)技术故障导致出血:泵管破裂、动静脉管路与透析器及穿刺针连接不紧密、管路分支与机器不紧密、穿刺针固定不妥引起针头滑脱、回血时错拔静脉针、穿刺部位渗血、穿刺失败引起的巨大血肿、透析器漏血、体外循环凝血。
1、机体内出血：轻者可表现为牙龈出血、皮肤黏膜抓破出血、鼻出血、便血等；重者早期常主诉身体某处不适或疼痛，继而表现为极度烦燥不安、血压下降、出冷汗、脉搏细速，甚至出现神志不清、血压下降、休克。
2、技术故障出血：少量出血可以没有任何临床表现，大量出血表现为突发性的神志不清、血压下降、休克。
1、加强透析前对患者的评估，根据评估结果确定抗凝剂的使用，对外科术后、有出血倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。
2、做好透析中的监测。
3、加强血液透析中的巡视，及时发现和处理异常情况；对神志不清或不合作者可用约束带约束，防止针头滑出。
4、及时正确识别和处理机器报警，如果停泵，不可盲目强迫血泵运转；遇到停电须人工转泵时，不能忘记将高尔夫静脉管路从空气报警监测装置下端的管夹中取出后再转泵；巡视中应观察地面是否有新鲜血迹。
5、如果打开机器面板维修，最好在患者治疗结束后进行；要保持面板完整，防止管路被夹进机器。
1、对神志不清、烦躁、躁动、嗜睡的高危患者，上机后应用约束带固定穿刺侧肢体，按医嘱给予心电、血压、血氧监测。
2、失血量多者，予平卧、吸氧；静脉快速输入等渗溶液；出现休克者按医嘱输血或输入胶体溶液补充血容量并进行抗休克治疗。
3、口腔、牙龈出血者可以用干纱布或棉球加压止血；重症患者应停止透析，用鱼精蛋白中和肝素。
4、发生血液管路各连接处松脱、分离时，立即关闭血泵。针对发生原因，作出相应处理。
（九）溶血
急性溶血主要发生在以下几种情况下：
1、血路、导管或针阻塞、狭窄；管道内表面对红细胞的机械破坏。
2、透析机控制温度失常，透析液温度在47-51℃，溶血可在数小时内或48h内发生，超过51℃，可立即发生严重溶血。
3、透析液的有关问题：透析液低渗，红细胞在低渗环境下可破裂溶血，主要是配方或比例泵失误所致；透析液受下列物质污染，如甲醛、漂白剂、氯胺（城市供水）、游离铜、硝酸盐等也可引起溶血。
4、透析机、复用透析器中残留消毒液；透析用水不符合标准，活性氯、铜等离子残留过多。
5、在透析中输入异型血。
1、急性溶血时，患者接受回血的静脉突然疼痛，静脉回路管中血液呈淡红色或葡萄酒色。
2、胸闷、呼吸困难、烦躁不安，伴有心律失常等高血钾症状。
3、腰背部疼痛或腹肌痉挛。
4、血细胞比容明显下降。血液滤过的滤过液肉眼可见呈淡红色。
5、若溶血由透析用水中氯胺引起，少量而缓慢，症状不明显，多数透析患者血红蛋白会同时下降。
1、严格检测透析温度、浓度；定时对机器进行检修；定期进行透析液生化检测；机器发生故障时及时维修，待机器运转顺利后方可上机。
2、加强对水处理系统的管理，定期对水质进行检测；根据透析中心的用水量定期更换活性炭。严格按照卫生部《血液净化标准操作规程》对水处理系统进行消毒与监测。
3、开始透析前必须确保水处理系统和透析机已完成前冲洗程序，血液管路和透析器已充分预充和循环。
1、发现溶血应立即暂停透析，丢弃外循环中血液。按医嘱对症治疗，吸入高浓度氧气。严密观察生命体征的变化，协助医师做好抢救工作。
2、纠正原因后继续血液透析，以利于解除高钾血症。
（十）空气栓塞
1、静脉管路内空气未排净；泵管方向装反，导致动脉管路内空气进入人体。
2、血泵前动脉管路破损或动脉管路与穿刺针连接不紧密。
3、预冲管道后或进行输液后未及时关闭输液处夹子及输液皮条上的调节器，使空气进入血路管。
4、空气监护装置失灵或忘记打开。
1、小量气体缓慢进入血液，可无明显症状，或有少许干咳。
2、若气泡较大，进入血液速度较快时，患者会突然出现症状：突然胸痛、呼吸困难、剧烈咳嗽、胸闷、烦躁不安、发绀等症状，重者可出现抽搐、昏迷甚至死亡。
1、上机前应仔细检查管路是否完好，正确安装透析管路、连接紧密。预冲管路和透析器时必须彻底排气。
2、避免在血液回路上加压输血或输液，补液时应密切观察，及时关闭输液夹。对颈静脉留置导管的患者应及时夹住插管上的夹子，防止空气吸入。
3、透析开始后，确认透析机空气监视安全装置处于工作状态。
4、透析结束回血时，严格遵守操作规程，集中精神操作。当空气到达规定位置时，关闭血泵，改为手动回血。
1、立即夹住静脉管路，关泵，使患者取头低左侧卧位，并轻拍背部，同时呼叫医师。
2、做好心理护理，安慰患者，解除其恐惧、焦虑的心情，并指导患者积极配合治疗。
3、密切观察生命体征，鼓励患者咳嗽，给予高流量吸氧，配合医师抢救，严重者送高压氧舱治疗。
二、血液透析技术操作流程及评分标准（详见专科护理操作）
第二节腹膜透析技术操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、腹膜透析技术操作常见并发症的预防与处理
（一）腹膜炎
多由于在腹膜透析操作时接触污染、胃肠道炎症、腹透管出口处或皮下隧道感染引起，常见病原体为革兰阳性球菌。
腹痛、寒战、发热、腹部压痛、反跳痛、腹透透出液浑浊等。
1、更换透析液时，必须遵循操作规程，严格无菌操作。
2、认真做好导管出口处护理，用无菌敷料覆盖导管口，以减少导管出口处细菌滋生。
3、对于行家庭腹透治疗的患者，指导患者采用正确的无菌技术，监督患者的操作技术并进行再培训。
1、连续使用1.5%透析液进行腹腔的反复冲洗。
2、留取透析液标本后腹腔内行抗菌药物治疗。
3、一旦诊断为真菌性腹膜炎则应拔出导管。
（二）腹痛
1、透析液温度过低或过高。
2、腹腔注入液量太多或进入空气太多。
3、腹腔感染。
4、导管移位。
：
腹痛、腹胀、腹部压痛。
注意调节好透析液的温度，降低透析液的渗透压及透析液进出的速度。
1、控制透析液的温度维持在36-37度。
2、进入腹腔之前的透析液应排除空气，速度应不宜太快。
3、腹透管置入位置过深时应由置管医生对腹透管进行适当调整，积极治疗腹膜炎。
（三）透析管引流不畅或透析管堵塞
1、导管移位、受压或扭曲，被纤维蛋白、血块堵塞。
2、大网膜脂肪包裹。
透析液流出总量减少、流入和流出时不通畅。
进行透析时，妥善固定好导管，切勿拉扯及剧烈活动；
1、可采用变换体位或取半卧位。
2、排空膀胱，减少腹腔压力。
3、增加活动，服用导泻剂或灌肠，促进肠蠕动。
4、透析液中可注入生理盐水+尿激酶或肝素等，去除堵塞腹透管的纤维素、血块等。
5、调整透析管的位置，经处理无效者可重新手术置管。
（四）导管出口处感染和隧道感染
腹透管出口处未保持清洁、干燥，腹透管腹外段反复、过度牵拉引起局部组织损伤。
导管出口周围发红、肿胀、疼痛，甚至伴有脓性分泌物，沿隧道移行处压痛。
1、导管妥善固定，短管末端放入腰带内，避免牵拉。
2、保持局部清洁干燥。腹透管放入6周内暂不沐浴，改为擦身；置入6周后沐浴时用人工肛袋保护导管出口及腹外段导管以避免淋湿，采用淋浴，勿盆浴，沐浴后立即更换导管出口敷料。
3、接触导管前清洁双手。
1、出口处局部使用抗生素软膏或清创处理，每天换药。
2、根据药敏试验使用敏感抗生素，感染严重时采用静脉用药。
3、治疗2周后仍难以控制感染时考虑拔管。
二、腹膜透析技术操作流程及评分标准（见专科护理操作）
第五章胸腔闭式引流术操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、胸腔闭式引流术操作常见并发症的预防与处理
（一）疼痛
引流位置不当，与胸膜产生摩擦；引流管压迫肋间神经引起疼痛。
患者主诉引流管伤口处疼痛而后引起一系列生命体征改变，如心率、呼吸增快等。
1、调整引流管的位置，避免引流管与胸膜摩擦。
2、可能与压迫肋间神经等引起的疼痛有关。
1、适当调整引流管位置或应用止痛药后好转。
2、予以局部封闭减轻疼痛。
（二）纵膈摆动
大量胸腔积液、积气引流过快、过多或剧烈咳嗽使气体过快排出胸腔，引流管脱落形成开放性气胸。
出现呼吸困难、神志不清、昏迷，严重时出现休克等循环衰竭症状。
1、大量积液、积气引流时应控制引流速度。
2、剧烈咳嗽者嘱其勿用力过度，必要时应用镇静镇咳药。
3、一般放ml后夹管5-10分，根据病人的情况再放ml再夹管，避免一次放气放液过多过快。
一旦发生纵膈摆动，应迅速通知医生抢救。
（三）引流管阻塞
引流管扭曲、折叠、受压或未定时捏挤，使管腔被凝血块或脓块堵塞。
水封瓶水柱无波动，无引流液引出，引流液积聚在胸腔引起胸痛等一系列症状，心包引流管阻塞甚至引起心脏填塞。
1、观察水封瓶内玻璃管水柱是否随呼吸上下波动，定时挤压引流管，保持引流通畅。
2、鼓励病人尽早下床活动，平时多做深呼吸，有效咳嗽，必要时每两小时给予拍背一次。
若水柱不波动，患者有胸闷、气急可能是引流管阻塞，应及时检查引流管有无扭曲受压，有无血凝块堵塞应及时通知医生处理。
（四）引流管脱出
固定不妥，活动不当导致牵拉脱出。
空气进入胸膜腔，出现呼吸困难、气管移位、皮下气肿等。
1、妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、摆动时脱出胸腔。
2、严格交接班，做好活动指导，避免牵拉脱出。
3、做好家属及患者的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。
4、严格遵守操作流程，治疗、护理中动作轻柔，注意保护管道，防止导管脱落。
1、引流管与引流瓶连接脱落，立即夹闭引流管并更换引流装置。
2、引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生进一步处理。
3、密切观察病情变化。
（五）皮下气肿
切口大于引流管直径；引流管不通畅或部分滑出胸腔；剧烈咳嗽致胸内压急剧增高。
气肿部位肿胀，按压有捻发感；头颈部气肿因压迫气管可引起呼吸困难。
1、引流管的粗细要适宜，切口大小要适当。
2、妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、活动时脱出胸腔。
3、一旦滑出应嘱咐患者屏气，迅速用手捏紧引流管口周围皮肤，消毒处理
后，用凡士林纱布及厚层纱布封闭伤口，并立即通知医生做进一步处理。
4、局限性皮下气肿，不需特殊处理可自行吸收，如疼痛肿胀，应做好止痛
及宣教解释工作。
5、广泛性皮下气肿，患者出现疼痛、呼吸困难，及时通知医生行皮下切开
引流，或粗针头穿刺以排出气体减轻症状，或协助医生进行穿刺引流。
（六）血胸
多由于引流管固定不牢，患者躁动不安，频繁变换体位，管道摩擦血管而并发血胸。
引流量突然增多，且为血性，患者出现冷汗、脉稀疏，甚至出现休克。
1、保持情绪稳定，避免躁动不安。
2、注意体位，减少频繁变换体位。
3、妥善固定引流管，避免摩擦血管而并发血胸。
1、立即建立静脉通路，通过止血、扩容、抗感染等处理后出血停止。
2、密切观察引流液的色、质、量，如为血性，量突然增多，患者出现休克等症状者，应立即通知医生进行处理，必要时进行手术止血。
（七）胸腔内感染
引流不畅，引流时间过长引起伤口逆行感染，引流液倒流入胸腔，未遵守无菌操作原则。
出现发热胸痛等感染症状。
1、胸腔闭式引流装置应始终低于胸腔60cm。
2、掌握引流的禁忌症，避免因引流时间过长引起伤口逆行感染。
3、搬动患者时，切勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，先钳闭，至搬动完毕再松开以防引流液倒流入胸膜腔。
4、更换引流瓶时应严格无菌操作，引流口敷料应1-2天更换1次，如有脱落或污染时应及时更换。引流管一旦脱落，决不能将原引流管再插入，以免感染。
5、密切观察患者体温变化，一旦出现体温升高，胸痛加剧等应及时报告医生，并予以处理。
1、根据致病微生物对药物的敏感性，遵医嘱应用有效的抗生素治疗。
2、对高热者予以冰敷、乙醇擦浴等物理降温措施，鼓励病人多喝水，必要时遵医嘱予以药物降温。
3、伤口有脓液渗出时应告知医生勤换药，必要时行胸腔冲洗。
4、全身支持疗法，如补充营养和维生素、注意水电解质平衡、纠正贫血。
二、胸腔闭式引流管的护理、密闭性胸腔冲洗术操作流程及评分标准
1、胸腔闭式引流管的护理操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估准备28分
1.核对医嘱：核对医嘱及治疗卡，患者床号、姓名、年龄
2
2.用物准备：一次性胸腔闭式引流装置、生理盐水0毫升、2把止血钳、一次性无菌治疗巾、手套、络合碘、棉签、纱布、弯盘、胶布、手消毒剂
2
3.自身评估：着装规范；洗手。
2
4.用物评估：①用物齐全，摆放有序（2分）；②一次性物品在有效期内（2分）
4
5.准备胸腔闭式引流瓶：①仔细检查胸腔闭式引流装置的外包装、批号、有效期或灭菌期；②将生理盐水注入引流瓶内，注水量以引流瓶的长引流管埋入水面下3～4厘米为宜；③正确连接各管道；④在引流瓶上注明日期（每项2分）
8
6.患者评估：①带齐用物至床旁，将治疗车放于便于取物的位置（1分）；②核对患者床号、姓名、手腕带信息等，有问候语，呼唤患者姓名（1分）；③与患者沟通，告知胸腔闭式引流的目的及注意事项，取得配合，戴口罩（2分）；④评估患者的病情、呼吸功能、生命体征及胸腔闭式引流液的量（引流瓶内2/3满时进行更换）、颜色、性质，有无气泡逸出，查看管道标识情况（2分）；⑤评估引流管局部伤口敷料是否清洁，胸腔引流管是否通畅，水柱波动一般为4-6cm（2分）
8
7.环境评估：环境清洁、光线适宜（1分）；备屏风或有隔帘(0.5分）；调节室温(0.5分）
2
实施
52分
1.协助患者取合适体位（一般为半坐卧位）（2分）；暴露引流管区域，从上到下挤压引流管（2分）
4
2.用2把止血钳双向夹闭引流管（2分），戴手套（1分），取治疗巾铺于胸腔引流管下（1分），消毒引流管接口端及周围（2分），分离胸腔引流管与引流装置导管（2分），上提引流装置导管使残留液流入水封瓶内（1分）
9
3.消毒胸腔引流管接口端及周围，在无菌纱布内将接头与无菌引流瓶接头紧密连接，并固定（每项3分）
9
4.再次检查水封瓶连接是否正确、紧密
2
5.松止血钳（1分），挤压引流管（1分），嘱患者深呼吸或咳嗽，观察水柱波动情况（2分），询问患者有无不适（1分）
5
6.妥善固定引流装置，将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于引流管出口平面60～厘米，并保持直立。
2
7.将已更换的引流装置放入医用垃圾袋中
2
8.观察并记录引流液的量、颜色、性状
3
9.脱手套，洗手，取下口罩
2
10.协助取舒适体位，整理床单位
2
11.健康教育：①病情允许情况下，取半坐卧位，嘱患者活动或翻身时避免引流管折叠、扭曲或受压，避免脱出，保持密闭状态；②指导有效咳嗽及吹气球等呼吸功能锻炼。③下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节水平且保持直立；④若引流管连接处松脱，立即用手双重反折近心端引流管，并报告医务人员，若引流管从伤口处脱出，立即用手捏闭伤口处皮肤，并报告医务人员；⑤疾病知识宣教（每项2分）
10
12.清理用物，洗手，记录
2
评价
20分
1.胸腔引流瓶连接正确
6
2.操作顺序颠倒（不影响效果，记2分；影响效果记0分）
2
3.操作流程熟练、流程（较流畅，记1分；不流畅记0分），操作时间15分钟
4
4.体现人性化关怀，保护患者隐私
4
5.操作过程中观察病情的变化；及时询问患者反应，沟通到位。
4
2、密闭式胸腔冲洗术的操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估准备28分
1.核对医嘱：核对医嘱及治疗卡，患者床号、姓名、年龄，胸腔冲洗药物及量等
2
3.用物准备：一次性胸腔闭式引流装置、生理盐水0毫升、胸腔冲药物、2把止血钳、一次性无菌治疗巾、手套、络合碘、棉签、纱布、弯盘、胶布、手消毒剂
2
3.自身评估：着装规范；洗手。
2
4.用物评估：①用物准备齐全；②一次性物品在有效期内
2
5.准备胸腔闭式引流瓶：①仔细检查胸腔闭式引流装置的外包装、批号、有效期或灭菌期；②将生理盐水注入引流瓶内，注水量以引流瓶的长引流管埋入水面下3～4厘米为宜；③正确连接各管道；④在引流瓶上注明日期（每项2分）
6
6.遵医嘱配置胸腔冲洗液，连接冲洗装置
4
7.患者评估：①带齐用物至床旁，将治疗车放于便于取物的位置（1分）；②核对患者床号、姓名、手腕带信息等，有问候语，呼唤患者姓名（1分）；③与患者沟通，告知胸腔闭式引流的目的及注意事项，取得配合，戴口罩（2分）；④评估患者的病情、生命体征及胸腔闭式引流情况等，查看管道标识情况（2分）；⑤评估引流管局部伤口敷料是否清洁，胸腔引流管是否通畅（2分）
8
7.环境评估：环境清洁、光线适宜（1分）；备屏风或有隔帘(0.5分）；调节室温(0.5分）
2
实施
52分
1.再次检查水封瓶连接是否正确、紧密
2
2.协助患者取半坐卧位，核对管道标识（2分）；暴露引流管区域，从上到下挤压引流管（2分）
2
3.核对冲洗液，将冲洗液挂于输液架上
2
4.用2把止血钳双向夹闭引流管,戴手套（1分），取治疗巾铺于胸腔引流管下，消毒引流管接口端及周围（1分），分离胸腔引流管与引流装置导管（1分），将冲洗装置与引流管连接，并妥善固定（1分）
4
5.遵医嘱调节冲洗速度，每次冲洗量及在胸腔内停留的时间
2
6.边冲边挤压引流管，以免引起堵塞
1
7.观察引流液性质、量、颜色和水柱波动情况（1分），询问患者有无不适（1分）
2
8.悬挂胸腔冲洗标识牌
1
9.引流瓶内引流液达到2/3满时及时更换
1
10.用2把止血钳双向夹闭引流管（1分），戴手套（1分），取治疗巾铺于胸腔引流管下（1分），消毒引流管接口端及周围（1分），分离胸腔引流管与引流装置导管（1分），上提引流装置导管使残留液流入水封瓶内（1分）
6
11.消毒胸腔引流管接口端及周围，在无菌纱布内将接头与无菌引流瓶接头紧密连接，并固定
2
12.松止血钳（1分），挤压引流管（1分），嘱患者深呼吸或咳嗽，观察水柱波动情况（1分），询问患者有无不适（1分）
4
13.妥善固定引流装置，将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于胸腔60～厘米
2
14.将已更换的引流装置放入医用垃圾袋中
2
15.观察并记录引流液颜色、量
3
16.脱手套，洗手，取下口罩
2
17.协助取舒适体位，整理床单位
2
18.健康教育：①病情允许情况下，取半坐卧位，告知患者及家属不可自行调节冲洗速度，不要拔出引流管，保持密闭状态；②冲洗时指导患者进行有效咳嗽及深呼吸；③指导患者卧位交替，使冲洗液达到胸腔各面；④若引流管连接处松脱，立即用手双重反折近心端引流管，并报告医务人员，若引流管从伤口处脱出，立即用手捏闭伤口处皮肤，并报告医务人员；⑤疾病知识宣教（每项2分）
10
19.清理用物，洗手，记录
2
评价
20分
1.胸腔引流瓶连接正确
6
2.操作顺序颠倒（不影响效果，记2分；影响效果记0分）
2
3.操作流程熟练、流程（较流畅，记1分；不流畅记0分）。
4
4.体现人性化关怀，保护患者隐私
4
5.操作过程中观察病情的变化；及时询问患者反应，沟通到位（每项2分）
4
第六章“T”形引流管的护理技术操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、“T”形引流管的护理技术操作常见并发症的预防与处理
（一）引流管脱出
固定不妥，活动不当导致牵拉脱出。
1、引流管脱出体外，引流液自放置引流管部位流出，周围皮肤浸渍。
2、出现腹痛、腹胀、腹膜刺激征（腹肌紧张、压痛、反跳痛）、发热。
1、加强术后护理，妥善固定及保护“T”管，尤其是对全麻术后尚未完全清醒的患者更要重视。
2、长期携带“T”管的患者要嘱其注意观察及保护皮肤固定线。
3、指导患者更换体位或下床活动时保护“T”管。
4、腹部引流管标识清楚，切勿把“T”管当作腹腔引流管拔出。
引流管脱出立即用凡士林纱布及无菌纱布按压置入口，并立即通知医师予以重置。
（二）不能维持有效引流
1、胆汁较浓或泥沙样胆汁堵塞引流管。
2、引流管折叠、扭曲或位置不当。
1、引流袋内无胆汁。
2、部分患者出现呕吐、腹胀。
1、注意观察胆汁颜色、量、性状并准确记录24小时引流量。
2、保持引流管摆放有序，标识清楚。
3、保持“T”管通畅，不定期挤压引流管，以防堵塞。对于胆汁较浓或者泥沙样胆汁，应视病情用生理盐水冲洗“T”管。
1、仔细评估引流管是否扭曲、折叠、受压、堵塞，及时解除引起引流不畅的原因。
2、如引流不畅由堵塞引起，予以挤压引流管或生理盐水冲洗，同时报告医师并处理。
（三）“T”管周围胆汁渗漏
1、胆总管下段梗阻，造成胆汁排出障碍，胆总管压力增高，导致缝合线裂开，胆汁渗漏。
2、“T”管选择不当或扭曲。
1、“T”管周围胆汁溢出。
2、“T”管周围皮肤有胆汁侵蚀。
1、注意评估引流管引流情况，保持“T”管固定妥当和引流通畅。
2、定期消毒“T”管周围皮肤，及时清除溢出的胆汁，避免侵蚀。
1、评估“T”管固定是否妥当，有无滑脱。一旦有滑脱，及时报告医师并处理。
2、“T”管周围皮肤发生胆汁侵蚀、皮肤发红，局部可涂氧化锌糊剂保护皮肤。
（四）胆道逆行感染
经“T”管向胆道注药和更换引流袋、创口护理等操作未落实无菌原则；引流管（袋）高于引流管出口平面。
1、患者诉腹痛、腹胀、恶心、呕吐。
2、胆汁颜色变浅、变稀，量多，甚至脓性胆汁。
1、严格无菌操作，定期更换引流袋。
2、平卧时引流管低于腋中线；站立或活动时，引流管不高于腹部引流口平面，防止胆汁逆流。
3、术后一周内勿高压冲洗引流管。
1、发现“T”管引流胆汁量多、胆汁颜色较浅或者脓性胆汁时及时通知医师处理。
2、遵医嘱使用抗生素。
3、观察并记录胆汁的引流量、颜色、性状。
二、“T”形引流管的护理技术操作流程及评分标准
“T”形引流管的护理操作流程及考核评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估准备23分
1.核对医嘱及治疗卡。
2
2.用物准备：无菌引流袋、纱布、手套、络合碘、棉签、弯盘、止血钳一把、治疗巾一块、手消毒剂
2
3.操作者自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手
2
4.用物评估：用物准备齐全；一次性用品在有效期内
2
5.患者评估：①带齐用物至床旁，将治疗车放于便于取物的位置（1分）；②核对患者床号、姓名、手腕带信息等，有问候语，呼唤患者姓名（1分）；③与患者沟通，告知T形管引流的目的及注意事项，取得患者配合，戴口罩（2分）；④评估患者的病情、生命体征、腹部体征，T形管引流情况：观察胆汁颜色、性质及量，是否通畅；（4分）；评估患者皮肤、粘膜黄染消退情况及大便颜色（3分）；评估患者引流管周围皮肤及敷料情况、管道标识情况，（2分）
13
6.环境评估：环境清洁、舒适、光线充足
2
实施
60分
1.协助患者取半坐卧位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮挡患者。
3
2.更换引流袋：止血钳夹闭T管近端，铺治疗巾于管道衔接处（2分）；将待换引流袋、纱布打开放于治疗巾上（2分）；戴手套，分离引流管接口，将分离的引流袋接口竖直提高，使引流液全部流入袋内（3分）；观察引流液的性状、颜色、量，引流袋放于医用垃圾袋内（2分）；由内到外消毒引流管接口端及周围2遍，范围距管口2cm（4分）；在无菌纱布内将T形管与待换引流袋接头紧密连接（3分）；松开止血钳（2分），观察引流装置是否密闭（2分）；观察并记录胆汁的颜色、量及性质及引流管口皮肤情况（3分）。
23
3.引流袋每日更换一次，防逆流引流袋每周更换一次（口述）
2
3.确认引流通畅，妥善固定（2分）；询问患者有无不适（2分）；维持有效引流，引流管勿打折、弯曲、受压（4分）；引流管（袋）放置位置合适（2分）。（低于引流管口的平面、距离地面15cm）
10
4.脱手套，洗手，取下口罩；在引流袋上写上更换日期。
3
5.协助患者取舒适体位，整理床单位
2
6.“T”拔管前遵医嘱夹闭1-2天，“T”管拔除后，局部伤口以凡士林纱条堵塞，1-2天后会自行封闭（4分）；夹管期间和拔管后观察患者有无发热、腹痛、黄疸等情况，观察伤口渗出情况（4分）。
8
7.健康教育:(1)维持有效引流，引流管勿打折、弯曲、受压；(2)卧床或活动时引流管（袋）应低于引流管口的平面；(3)妥善固定，防止引流管脱出
4
8.清理用物，洗手，记录
2
评价
20分
1.操作熟练、规范、关爱病人
5
2.无菌观念强，操作过程中污染1次扣3-5分
5
3.“T”管连接正确，引流通畅，妥善固定。
6
4.患者安全、舒适，无并发症发生
4
第七章造口护理技术操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、造口护理技术操作常见并发症的预防与处理
（一）造口出血
1、造口粘膜糜烂。
2、擦洗造口用物过于粗硬，力度过于粗暴。
3、造口受到外伤、系膜小动脉结扎线脱落、肠管内毛细血管破裂。
造口处渗血，出血量大时，患者出现冷汗、脉细数、甚至出现休克。
1、更换造口袋时避免与黏膜的摩擦。
2、避免服用抗凝药物，及时治疗出血性疾病。
1、较轻的早期出血常发生在术后72小时，用湿巾轻轻压迫即可止血。
2、局部出血严重的可用止血剂，如：1‰肾上腺素溶液浸湿纱布压迫或用云南白药外涂后用纱布压迫止血，也可局部激光电灼止血。必要时需手术止血。
（二）造口坏死
损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜处血管、造口孔太小或缝合过紧影响肠壁血供。
轻度：造口粘膜边缘暗红色，局部黑色不超过造口粘膜的1/3,无分泌物，无臭味，造口周围皮肤没有改变。
中度：粘膜层2/3的黑紫色，有分泌物，有异常臭味，造口中央层淡红色或红色，用力擦洗粘膜有出血。
重度：全部粘膜成黑色，有严重异味，擦洗粘膜没有出血点。
1、注意观察造口黏膜及其周围皮肤的血运情况。
2、造口袋底板的内圈大小适当，不可过小。
轻度：更换底板；折除缝线；观察血运情况；局部生物频谱仪照射。
中度：按轻度方法处理后坏死粘膜脱落再按伤口处理方法进行清创，皮肤涂保护粉或保护膏。
重度：必须急诊手术，重做造口。
（三）造口狭窄
造口周边愈合不良、血运不好；造口粘膜皮肤缝线感染；筋膜或皮肤疤痕组织收缩；手术时皮肤开口过小；二期愈合形成疤痕组织收缩。
造口皮肤开口细小，指诊时手指难以进入，肠管周围组织紧缩。
1、对粘膜缺血、坏死、回缩、皮肤粘膜分离者术后应定时随访，每次换造口袋时扩张一次。
2、术后2周开始，每日用食指插入造口，上、下午各一次。
1、不严重者，可用手指或扩肛器扩开造口，但注意不可损伤造口，（从小手指开始慢慢好转后应用食指，涂润滑剂轻轻进入造口，停留2-5分钟，每天一次，需要长期进行。
2、降结肠或乙状结肠造口需观察是否有粪便阻塞造口，如便秘可服泻药；给患者宣教有关肠梗阻的症状和体征，发现问题及时诊治。如情况严重需要外科手术治疗。
（四）造口回缩
游离不充分，产生牵拉；肠系膜过短；造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落；造口周边愈合不良，导致疤痕组织形成；体重急剧增加。
造口内陷低于皮肤表层，渗漏后导致造口周围皮肤损伤。
1、避免术后体重增长过快，引起造口周围脂肪组织过多。
2、手术时外翻肠管长度避免过短，手术后不宜过早拆除造口粘膜缝合处的缝线，一般为10天左右；袢式造口支架一般10-14天拔除。
3、注意观察造口粘膜是否有缺血性坏死，如有造口缺血坏死症状需及时处理，以免肠管回缩至筋膜上或腹腔内。
皮肤有损伤者，可应用皮肤保护粉或无痛保护膜；乙状结肠造口皮肤有持续损伤，可考虑用结肠灌洗法；减体重；严重病例可能需手术。
（五）造口脱垂
肠管固定于腹壁不牢；腹壁基层开口过大；腹压增加；腹部肌肉薄弱。
肠管由造口内向外翻出来，可由数公分至10—20公分，多发生于环状造口，可能引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞或缺血而坏死。
1、减轻腹压，如慢性便秘及时药物治疗、咳嗽时用手按压造口部位等。
2、增加营养，避免因消瘦使腹壁肌肉薄弱。
1、宜选择底盘柔软的一件式造口袋，避免选用凸面底盘造口袋。
2、告知患者了解肠梗阻的症状和体征，以便及时就诊。严重者需行手术修补。
二、造口护理技术操作流程及评分标准
造口护理技术操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估
准备
23分
1.核对医嘱：核对医嘱及治疗卡、患者床号、姓名、年龄。
2
2.用物准备：一次性造口袋、剪刀、一次性治疗巾或中单、弯盘、棉签、治疗碗内盛钳子两把及无菌生理盐水棉球数个、纱布、卫生纸、手套、笔、手消毒剂。
2
3.自身评估：着装整齐规范，无长指甲，洗手。
2
4.用物评估①用物准备齐全，摆放有序(1分)；②质量合格：造口袋清洁、干净、无破损（1分），一次性用物、消毒剂等均在有效期内（1分）
3
5.患者评估：①带齐用物至床旁，将治疗车放于便于取物的位置（1分）；②核对患者床号、姓名、手腕带信息等，有问候语，呼唤患者姓名（2分）；③与患者沟通，告知造口护理的目的及注意事项，取得配合（2分）；戴口罩（1分）；④评估患者病情、生命体征、意识、配合程度、自理能力、心理状态（2分）；⑤评估患者造口局部情况，周围皮肤有无并发症（2分）；⑥评估患者对造口接受程度及造口护理知识了解程度（2分）。
12
6.环境评估：环境安全、舒适，关好门窗，屏风或床帘遮挡，调节室温。
2
实施
62分
1.协助患者取合适卧位。
2
2.充分暴露造口袋所在位置，垫治疗巾，戴手套。
3
3.一手轻按腹壁（1分），另一手将造口袋底盘由上而下缓慢移除（2分）。
3
4.用生理盐水棉球清洁造口及周围皮肤（2分），再用纱布擦干（1分），询问患者有无不适（2分）。
5
5.观察造口黏膜颜色、有无并发症（2分）；检查造口周围皮肤有无红疹、破损及是否平坦（2分）；观察排泄物颜色、量、性状及气味（2分），若发现造口及皮肤异常及时报告医师处理（2分）。
8
6.测量造口形状、大小，绘线做标记（3分），沿记号修剪造口袋底盘（3分），造口袋底盘孔径大于造口1-2mm（2分）。
8
7.将底盘比对造口，检查开口大小是否合适。
2
8.拉平造口周围皮肤（2分），撕去造口袋粘贴面上的纸（1分），按造口的位置自下而上紧密粘贴造口袋底盘（4分），用手均匀按压数分钟（2分）。
9
9.夹好造口袋下端开口（1分），检查确认粘贴牢固（1分）。
2
10.脱手套、洗手，脱口罩，再次询问患者有无不适（2分）。
3
11.协助患者取合适卧位（1分），整理床单位（1分）。
2
12.根据患者情况进行健康教育：①继续按压底盘10分钟，30分钟内勿做弯腰、下蹲等动作（2分）；②避免进食洋葱、豆类等产气食物（2分）；③告知患者寒冷季节可将底盘置于温暖的环境，如被子、贴身衣物内，增加底盘胶的粘性（3分）；④发现排出物的颜色、量、性状及气味、造口黏膜血运、周围皮肤异常时报告医护人员3分）。
10
13、清理用物，垃圾分类处理（2分），洗手（1分），记录（造口排出物颜色、量、造口粘膜及造口周围皮肤情况）（2分）。
5
评价
15分
1、护士操作方法正确，动作轻柔，患者满意。
3
2、操作熟练，流程（较流畅，记1分；不流畅记0分）。
4
3、患者感觉舒适，未污染衣被，体现人性化关怀，保护患者隐私。
4
4、语言通俗易，患者健康知识增加，能了解更换流程。
4
第八章备皮法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、备皮法操作常见并发症的预防与处理
（一）皮肤损伤
1、备皮刀安全刀片刮破皮肤。
2、特殊的备皮部位，如皮肤皱折多，又较娇嫩的皮肤，稍不注意易致皮肤损伤
1、备皮区域皮肤出血或渗血。
2、患者主诉备皮区疼痛。
1、操作中注意刀片与皮肤所成角度不能过大（30°）。
2、备皮前仔细评估手术区皮肤是否完整，如有瘢痕，剃毛时应注意保护瘢痕处皮肤；如有割痕、发红等异常情况，应通知医生并记录。
3、备皮前，在备皮区域扑上滑石粉或用肥皂水湿润毛发。
4、操作中一手绷紧皮肤，另一手持剃毛刀顺毛发生长方向剃净，动作轻柔。
5、选用电动剃须刀备皮，可降低刮伤。
1、若操作中不慎刮破皮肤，有渗血者，先用无菌敷料压迫止血，再用水胶体敷料覆盖即可。
2、如皮肤损伤面积较大，渗血量大，予以藻酸盐敷料覆盖伤口，外盖无菌纱布加压包扎。
（二）感染
1、公用备皮刀架不洁
2、备皮造成皮肤损伤，人体体表正常有细菌寄居，损伤的部位成为细菌生长繁殖的基地和感染源
1、出现至少下列感染体征或症状之一：①皮肤疼痛或触痛。②红、肿或皮肤温度升高。③发热。
2、有脓性渗出物。
3、渗液细菌培养分离出微生物。
1、使用一次性备皮刀，防止交叉感染。
2、尽可能在备皮前洗澡、洗发，用中性肥皂水将手术区皮肤洗净。
3、剃毛时间尽量选在邻近手术前，可减少伤口感染机会；也可在备皮前用皮肤消毒剂消毒，减少切口感染机会。
4、在送病人入手术室前，严格检查病人的皮肤准备情况。
送患者入手术前，仔细评估手术切口部位。若发现患者术野皮肤有红肿及皮肤损伤，则及时报告医生，必要时延期手术，以防术后感染扩散。
（三）过敏反应
备皮时应用化学脱毛剂，皮肤对某些化学物质产生变态反应。
脱毛部位有灼伤感，出现皮疹及发生过敏性皮炎。
1、使用化学脱毛剂以前需做皮肤过敏试验，即先在上臂小片皮肤上试用，如果有过敏现象禁止用化学脱毛剂。
2、避免将化学脱毛剂用于眼睛和生殖器附近皮肤。
如出现过敏现象立即停用，并报告医生处理。
二、备皮法操作流程及评分标准
手术区皮肤准备操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估
准备
20分
1.核对医嘱和治疗卡
2
2.用物准备：备皮包、酒精、棉签，备皮刀架、一次性刀片或电动剃毛器完备情况。
2
3.自身评估：着装规范；洗手。
2
4.用物评估：用物准备齐全，一次性物品、消毒液等在有效期内。
2
5.患者评估：评估患者病情、生命体征与配合度；了解患者年龄、手术部位、手术缓急等情况；评估手术区皮肤是否有破损或感染，毛发是否需要去除。
10
6.环境评估：调节室温，拉床帘。
2
实施
64分
1.核对患者信息（2分）；告知皮肤准备的目的、范围、时间及配合方法（4分）。
6
2.协助患者取舒适体位；拉隔帘或屏风遮挡，注意保护病人隐私。
6
3.带一次性手套，取滑石粉，涂抹在毛发周围；一手持纱布按紧皮肤，进行脱毛动作；持剃毛刀顺毛发生长方向剃净，动作轻柔；操作中注意刀片与皮肤所成角度不能过大（30°）
24
4.去除完毕，用温水清洁局部皮肤；仔细检查有无遗留毛发或皮肤损伤。
8
5.口述：不需要去除毛发者，于手术前一日，在病情允许的情况下，用皂液进行全身沐浴，重点加强手术区域皮肤的清洗；不能行全身沐浴的手术患者，用皂液擦洗手术区域皮肤，再用温水擦洗干净。若切口不涉及头部、面部、腋窝、会阴，且切口周围毛发稀少、较短时，可以只清洁而无须去除毛发；婴幼儿一般不须去除毛发。
15
6.腹部手术应用75%酒精棉签清除脐部污垢。
5
评价
16分
1.操作流程熟练、流程（较流畅，记2分；不流畅记0分）
4
2.去除毛发前后均须观察手术区域皮肤情况。
4
3.做好保暖、照明和保护隐私措施。
4
4.皮肤完好，无损伤。
4
第九章脑室引流护理技术操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、脑室引流护理技术操作常见并发症的预防与处理及操作流程
（一）颅内感染
1、引流术操作中消毒不严格。
2、脑室持续引流时间过久，细菌沿管道侵入。
3、患者一般情况差，免疫力低下。
1、心率增快、寒战、高热。外周血白细胞计数增高，以中性粒细胞增高为主，脑脊液培养存在致病菌。
2、颈项强直、脑膜刺激征阳性。
1、接口处予以无菌纱布包裹，并每天更换。
2、严禁提高引流袋，更换引流装置前将引流管夹闭，以避免引流液逆流。
3、搬动病人时应先夹闭引流管。掌握好持续引流时间，宜短不宜长，有原颅内感染的引流时间适当延长，但要预防混合感染。
1、严密观察脑脊液性状，如出现浑浊、呈毛玻璃状或有絮状物时，提示可能发生颅内感染，立即报告医师。
2、根据医嘱调整引流管高度，以引流出感染的脑脊液，配合医生采集脑脊液标本做细菌培养和药敏试验。
3、遵医嘱使用抗生素。
（二）脑脊液漏
1、引流时间过长,管口周围皮肤发炎而影响愈合。
2、患者营养不良。
多发生于拔管时因引流口处理不当，大量脑脊液流失，不仅全身情况低下，而且往往导致严重脑膜炎及脑炎。
1、拔管前闭管24h，观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等症状。如无不适，可在严格消毒下拔除。
2、穿刺口部位要加压包扎，必要时缝合几针，同时要注意皮下有无漏液现象。
3、如夹闭后患者出现头痛、呕吐和意识障碍，CT证实仍有脑积水，颅内压仍然很高，可另外换部位继续引流。因为高颅内压可使脑脊液从引流口溢出，形成脑脊液漏。
应观察伤口敷料情况，如发现渗液，及时报告，及早处理；加强营养支持治疗；严密观察患者病情变化。
二、脑室引流护理技术操作流程及评分标准
脑室引流管的护理技术操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估
准备
25分
1、核对医嘱：核对医嘱及治疗卡，患者床号、姓名、年龄
2
2、用物准备：脑室引流瓶悬挂装置、一次性无菌巾、橡胶手套、角度测量尺、皮尺、血压计、脉氧仪、记号笔、输液架、快速手消毒剂等
2
3、操作者自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手
2
4、用物评估：用物准备齐全，一次性物品、消毒液等在有效期内
2
5、患者评估:①带齐用物至床旁，将治疗车放于便于取物的位置（1分）；②核对患者床号、姓名、手腕带信息等，有问候语（1分）；③与患者沟通，告知目的及注意事项，取得配合，戴口罩（3分）
④评估患者生命体征、意识、瞳孔、病情、肢体活动及配合程度。（2分）。
⑤评估患者有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高症状；评估伤口敷料有无渗出及引流管周围皮肤情况。（4分）
⑥评估引流管情况。术后引流管是否通畅、引流袋是否为密闭及引流出的液体的性状、颜色及引流量。（2分）
15
6、.环境评估：环境清洁、安静、光线充足，调节室温，拉床帘
2
实施
54分
1.护士核对引流管标识
2
2.检查引流装置连接正确；检查引流管密闭性。
4
2.观察头部伤口敷料及引流管周围皮肤。
4
4.使用测量尺将床头抬高15到30度，取半坐卧位
4
5.将无菌巾铺于头部及引流管下（2分）妥善固定引流管（2分），打开三通总开关（1分）调速开关（1分）
6
6.测量高度（高于侧脑室平面）10-15cm（2分）；做好标记（2分）；挂于脑室引流瓶悬挂装置上相应的标记处（2分）；不打折、扭曲、受压（2分）。
8
7.观察引流管内液柱有无波动
2
8.记录脑脊液的颜色、性状、量。（引流量每天不超过毫升）
6
9.随时观察病情及生命体征：神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温。
7
10.根据情况进行健康教育：①告知患者及家属留置引流管期间，不能随意移动引流装置的位置。②告知患者及家属保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口等。③告知患者及家属翻身时避免牵拉引流管，防止脑室引流管脱出。（每项3分）
9
11.整理用物、洗手、记录
2
评价
21分
1.护士操作方法正确、熟练，动作轻柔，患者满意。
4
2.患者感觉舒适，未污染衣被
4
3.体现人性化关怀，保护患者隐私。
4
4.患者健康知识增加，患者不知道相关知识酌情扣分。
4
5.护患沟通不良，酌情扣3-5分。
5
第十章膀胱冲洗法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、膀胱冲洗法操作常见并发症的预防与处理
（一）感染
1、导尿破坏了泌尿系局部的防御机制，尿道分泌物无法排出，细菌在局部繁殖，逆行感染。
2、膀胱冲洗破坏了引流系统的密闭状态，增加了逆行感染的机会。
3、引流管的位置过高，导致尿液倒流回膀胱，引起逆行感染。
4、冲洗液被细菌污染。
5、没有严格遵守无菌操作原则
排尿时尿道烧灼感，常有尿急、尿频、尿痛、排尿不畅、下腹部不适等膀胱刺激症状，急迫性尿失禁，膀胱区压痛，尿常规检查可见脓尿、血尿。尿培养细菌阳性。
1、留置导尿管的时间尽可能缩短，尽可能不冲洗膀胱。
2、如有必要冲洗膀胱时应严格遵守无菌操作原则。冲洗液面距床面60cm,以便产生一定的压力，使液体能够顺利滴入膀胱。
3、密切观察冲洗情况，Y形管须低于耻骨联合，以便引流彻底。
有感染迹象遵医嘱局部或全身使用抗生素。
（二）血尿
1、冲洗液灌入过多并停留时间过长后放出，导致膀胱内突然减压，使黏膜急剧充血而引起，一般常见于昏迷的病人。
2、继发于膀胱炎。
尿外观呈洗肉水状，甚至有血凝块，尿常规每高倍镜视野红细胞多于5个。
1、每次灌洗的冲洗液以—ml为宜，停留时间以5-10分钟为宜。
2、凝血机制障碍的病人尽量纠正凝血功能。
如发生血尿，轻者如镜下血尿，一般不需特殊处理，重者根据情况进行止血治疗。
（三）、膀胱刺激症
1、泌尿系感染。
2、冲洗液温度过低。
患者出现尿频、尿急、尿痛等症状。
1、严格无菌操作，防止感染。。
2、碱化尿液对缓解症状有一定作用。
3、遇寒冷气候，冲洗液应加温至38-40℃，以防冷刺激膀胱。
遵医嘱给予抗感染治疗，做好会阴护理。
（四）膀胱痉挛
1、膀胱内有异物（如血凝块）阻塞导尿管致使引流不畅，导致膀胱压力过高。
2、冲洗液选择错误：例如尿道前列腺电切术后的患者，由于手术部位疼痛，愈合不良，膀胱充盈欠佳，这时如选用无菌生理盐水冲洗会导致膀胱痉挛。
3、膀胱手术后进行冲洗时速度过快（或温度过低）刺激手术伤口而引起。
4、手术创伤。
5、引流管的刺激。
6、患者的精神因素。
膀胱区或尿道阵发性痉挛性疼痛，肛门坠胀感，尿意强烈，导尿管旁有尿液涌出，病人焦躁不安。
1、做好心理护理，缓解患者的紧张情绪。术前对患者进行疾病的详细讲解，使患者对疾病有充分的认识，同时保持一个良好的心态；术后引导患者转移注意力，以减轻患者的紧张。
2、在病情允许的情况下尽早停止膀胱冲洗，使病人减轻痛苦。
3、冲洗时密切观察，保持管道的通畅，注意冲洗液的温度（冬季应加温至38-40℃）和速度（每分钟60～80滴）以防对膀胱造成刺激而引起痉挛。
4、操作动作要轻柔，以减少对病人的刺激。
5、酌情减少导尿管气囊内的气体（或液体），以减轻对膀胱三角区的刺激。
6、术前选用光滑、组织相容性强、型号合适的硅胶导尿管。
1、必要时遵医嘱给予镇静剂、止痛剂以减轻患者的痛苦。
2、教会患者应对膀胱痉挛的方法：如深呼吸法、屏气呼吸法等。
（五）膀胱麻痹
某些冲洗液如呋喃西林冲洗液被吸收后，可干扰神经组织的糖代谢，引起周围神经炎，导致膀胱麻痹。
既往无排尿困难，拔除导尿管后意识清醒的病人不能自行排尿，出现明显的尿潴留症状和体征，并能排除尿路梗阻。
停用某些膀胱冲洗液，如呋喃西林冲洗液，改用温生理盐水冲洗膀胱。
1、局部热敷、针灸等治疗。
2、重新导尿，必要时留置导尿管。
二、密闭式膀胱冲洗术操作流程及评分标准
密闭式膀胱冲洗术操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估
准备
20分
1.核对医嘱：核对医嘱及治疗卡，患者床号、姓名、年龄，膀胱冲洗药物及量等
2
2.用物准备：等渗冲洗液1袋（38-40℃）、一次性膀胱冲洗装置1副、手消毒剂、手套、纱布、弯盘、止血钳、络合碘、棉签、治疗巾、冲洗标示、治疗卡、笔、输液架、必要时备屏风
2
3.自身准备：着装整齐、修剪指甲，洗手
2
4.用物评估：用物准备齐全；一次性用物在有效期内；冲洗液符合要求、温度适宜（在治疗室按无菌操作原则连接好等渗冲洗液与冲洗管）
4
5.患者评估：1、带齐用物至床旁，将治疗车放于便于取物的位置（1分）；2、核对床号、姓名、年龄、腕带，询问患者身份信息（1分）3、自我介绍，解释操作的目的及意义，取得患者合作，戴口罩（2分）（你好!由于你刚做完前列腺等离子电切术，为了预防手术后创面出血导致淤血，防止血凝块堵塞管道，所以我们要给你做膀胱冲洗。膀胱冲洗没有疼痛，请你不用紧张，配合我好吗？）4、评估患者病情、意识、心理状态及合作程度（1分）；评估膀胱充盈情况，是否留置尿管，引流是否通畅、尿液的颜色及性质，导尿管引流袋的固定位置，排空膀胱（3分）
8
6.环境评估（清洁、宽敞、关好门窗，调节室温，保护患者隐私）
2
实施
70分
1.核对冲洗液；将等渗冲洗液挂于输液架上，排气、放妥；松开床尾，协助患者取舒适的体位
6
2.暴露尿管的末端（注意保暖、保护患者的隐私）；将治疗巾置于尿管的接口处；放碗盘、纱布；戴手套；夹管
6
3.消毒接口（上、下）；纱布包裹分开引流袋的接头，将引流袋置于治疗车下的黄色垃圾袋中；消毒尿管接头处；连接冲洗液；撤碗盘、撤治疗巾；打开开关，同时打开引流袋底部的开关，下接储液容器；脱手套
18
4.观察冲洗是否通畅、以及冲洗液的颜色；根据冲洗液的的颜色或者医嘱来调节冲洗速度、保持冲洗通畅；悬挂冲洗标示
6
5.在持续冲洗过程中，观察患者的反应及引流液颜色、性状、量；评估冲洗液入量和出量；及时出量异常情况
6
6.冲洗完毕，夹管，取下冲洗管（2分），消毒导尿管接口并连接引流袋（2分）；妥善固定导尿管及引流袋，位置低于膀胱，以利引流尿液（4分）
8
7.脱手套，洗手，取下口罩
2
8.协助患者取舒适卧位，整理床单位
4
9.根据患者情况进行健康教育：1、保持会阴部清洁干燥；2、妥善固定引流袋，防止管道折叠、脱落；3、引流袋固定高度不得高出尿道插管处；4、病情允许宜多饮水，每日饮水量在0ml左右
12
10.清理用物，洗手，记录
2
评价
10分
1.护士操作方法正确，动作轻柔，患者满意
5
2.患者感觉舒适，未污染衣被，无并发症发生
5
第十一章光照疗法操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、光照疗法操作常见并发症的预防与处理
（一）腹泻
光疗分解产物经肠道排出时，刺激肠壁引起肠蠕动增加。
大便次数增加或性状改变。
注意补充水分，除保证输液量外，每小时给患儿喂水或母乳10-20ml,尽量减少患儿水分丢失。
1、注意患儿皮肤护理，新生儿皮肤柔嫩，大小便刺激皮肤易引起红臀，因此要及时更换尿布，清洗后再涂上护臀软膏或油保护，预防红臀出现。
2、一般情况下，轻症可不予处理，停止光疗后腹泻很快停止；重症可改去乳糖奶方，每日测体重一次。
（二）发热
灯管光疗产生发热，蓝光箱通风不良，使新生儿体温上升。
患儿烦躁、哭吵、皮肤潮红、尿少，体温常达38-39℃，有时达39℃以上。
1、光疗时室温保持在22-24℃，箱温保持在30-33℃。密切观察箱温变化，避免将蓝光箱放于暖气片附近，避免阳光直射。
2、选择通风设施良好的蓝光箱，灯管与玻璃之间距离需遵照设备说明调节。
体温高于37.8℃，应及时与医师联系，暂时停止光疗，散热通风，予以妥善处理。超过39℃时，可用温水浴或温水擦浴，水温宜33-35℃，擦浴部位为前额、四肢、腹股沟及腋下，忌用乙醇擦浴，慎用退热药。
（三）皮肤破损
新生儿指甲长，在哭闹时手舞足蹈抓伤皮肤，同时也可出现足跟与暖箱有机玻璃床面不断摩擦而损伤，如果不及时处理，破损处会引起感染。
患儿面部及前胸皮肤划伤、外踝、足跟皮肤擦伤、双大腿前及骶尾部皮肤擦伤、红臀，严重的出血、破溃。
1、光疗前剪短指甲，包裹患儿手足，防止抓破皮肤。包裹时不宜过紧，以免影响循环。暴露足趾，便于观察趾端循环。
2、要观察其哭闹原因，是否饥饿、寒冷、过热、疼痛、卧位不适等，给予及时纠正，必要时报告医生给予处理。
3、给患儿睡入鸟巢，足跟悬空。
4、及时更换尿布，清洗后臀部再涂上护臀软膏保护，预防红臀出现。
1、如果发现皮肤磨破，按外科换药常规给予换药、包扎处理。然后小腿稍垫高，足跟悬空，避免接触床面摩擦。
2、出现红臀者，勤换尿布，勤清洗，局部外涂护臀软膏或油并可进行紫外线冷光治疗。
二、光照疗法操作流程及评分标准
光照疗法的操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估准备20分
1.核对医嘱：核对医嘱及治疗卡，患儿床号、姓名、出生日期等
2
2.用物准备：光疗箱，患儿护眼罩、胶布、袜子、清洁尿布，手消毒剂，墨镜（工作人员用）
2
3.操作者自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手
2
4.用物评估：用物准备齐全；光疗箱、电源装置、灯管性能完好，温度及湿度符合要求
4
5.患者评估：①核对床号，姓名、出生日期、手腕带信息等（2分）；②告知家属实施光照疗法的目的及注意事项，取得配合，戴口罩（2分）；③评估患儿生命体征、黄疸情况、胆红素水平等（4分）
8
6.环境评估：病室环境清洁、安静、光线充足、温度、湿度适宜
2
实施60分
1.核对新生儿信息，向家属做好解释。
2
2.蓝光箱水槽内加入灭菌注射用水
4
3.调节箱内温度（30℃-32℃））、相对湿度55%～65%）
4
4.再次核对新生儿信息（4分），清洁皮肤，剪指甲，戴护眼罩，遮盖会阴，其余部位裸露（每项2分）
14
5.将新生儿放入蓝光箱，开启蓝光灯；观察灯管使用情况，做好相关记录。
4
6.使新生儿皮肤均匀受光，若使用单面光疗箱，每2小时更换体位1次，可以俯卧、仰卧、侧卧交替更换，俯卧照射时有专人巡视。每2～4小时监测体温1次（4分）；观察患儿精神反应、呼吸、脉搏、皮肤完整性，四肢肌张力及黄疸进展程度并记录（4分）
8
7.光疗过程中，随时观察新生儿眼罩、会阴遮盖物是否移位，皮肤有无受损。
4
8.严密观察新生儿体温及温箱变化。新生儿体温保持在36.5℃-37.5℃为宜，如体温超过38.5℃，需暂停光疗。
5
9.光疗结束后，清洁皮肤（2分），密切观察新生儿皮肤黄疸情况（2分）
4
12.将患儿置于婴儿床，取舒适卧位，整理床单位
3
13.洗手，取下口罩
2
14.健康教育:1、告知家属光疗时新生儿皮肤不宜用爽身粉或油剂，以免降低光疗效果；2、注意保护新生儿眼睛和会阴部。
4
15.用消毒液擦拭光疗箱消毒后备用，清理用物，洗手
2
评价
20分
1.护士操作细致，熟悉、关爱患儿
8
2.光疗有效，安全，无不良反应
6
3.光疗箱清洁无污染，温度适宜
6
第十二章暖箱使用技术操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、暖箱使用技术操作常见并发症的预防与处理
（一）皮肤破损
同“蓝光照射技术操作常见并发症的预防与处理”。
（二）体温不稳定
箱温调节过快
患儿体温升高（肛温大于37.8℃）或体温降低（低于36℃）。体温升高患儿表现心率加快，皮肤干燥；体温降低患儿表现为精神反应差，拒乳，哭声弱。
1、护理操作尽量在箱内集中进行，动作要轻柔、熟练，减少打开箱门的次数，若保温不好，可加盖被。
2、加强体温监测，根据实际体温调节箱温。
1、体温降低：根据体温每小时升高箱温0.5—1.0℃，维持体温在36.0度—37.0度。
2、体温升高：根据体温每小时降低箱温0.5—1.0℃，维持体温在36.0度—37.0度。
3、严密观察患儿病情，排除患儿病情变化的可能，若患儿出现精神反应较前差、吃奶减少，面色苍白或发绀、尿量减少、腹胀、皮肤花纹等异常，应高度怀疑继发感染等病情变化，立即通知医师配合处理。
二、暖箱使用技术操作流程及评分标准
新生儿暖箱的使用操作流程及评分标准
项目
内容及评分标准
分值
得分
评估准备20分
1.核对医嘱：核对医嘱及治疗卡，患儿床号、姓名、出生日期等
2
2.用物准备：早产儿暖箱、电插板、清洁棉布被服、蒸馏水、手消毒剂等
2
3.操作者自身评估：衣帽整洁、修剪指甲，洗手
2
4.用物评估：用物准备齐全；保温箱清洁性能良好，符合要求。
4
4.患者评估：①核对床号，姓名、出生日期、手腕带信息等（2分）；②与患儿家属沟通，告知家长应用暖箱的目的及注意事项，取得家属的理解（2分）；③评估患儿的孕周、出生时体重、日龄、生命体征及有无并发症等（4分）
8
6.环境评估：病室环境清洁，室温、湿度适宜
2
实施
60分
1.核对患儿信息，向家属做好解释（4分）
4
2.再次检查暖箱电线接头有无漏电、松脱（2分），铺好箱内床（4分），水槽内加蒸馏水至水位指示线（2分）
8
3.接通电源，检查各项仪表显示是否正常
4
4.根据新生儿体重、胎龄及日龄，设定暖箱相应的温度和湿度，预热暖箱
4
5.当暖箱温、湿度达到预定值后，再次核对新生儿信息后放入暖箱内；选择合适体位；必要时安放皮肤温度监测探头；关好温箱门。
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6.各项治疗护理尽量在暖箱内集中进行，避免过多搬动刺激患儿；如须将患儿抱出暖箱做治疗、护理时，应注意保暖。
4
7.密切观察新生儿的面色、呼吸、心率、体温变化（4分），随体温变化调节温箱温度（2分），如有异常及时报告医师处理。（4分）
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8.密切观察暖箱的运行情况，监测并记录暖箱温度（4分）
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9.水槽内蒸馏水每天更换1次，每天用清水擦拭暖箱内外
4
10.使用中暖箱应每周更换并消毒1次
2
11.治疗护理后整理暖箱，协助患儿取舒适卧位
2
12.洗手，取下口罩
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13.健康教育：告知家属不可随意调节暖箱温湿度，不宜频繁打开暖箱门窗。
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评价
20分
1.护士操作熟练，方法正确，动作轻稳
6
2.患儿体温维持在正常范围
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3.患儿在暖箱内安静，舒适，面色红润；各管道通畅无扭曲，受压
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第十三章婴幼儿静脉采血法操作常见并发症的预防与处理
一、颈外静脉采血法操作常见并发症的预防与处理
（一）静脉穿刺失败
1、患者躁动、不合作。
2、注射部位无法充分暴露，如穿衣过多。
3、对静脉穿刺的技术操作方法、要领掌握不熟练，缺乏临床实践经验，而致穿刺失败。
进针后无回血，血液未抽出，或抽出不畅，无法达到检验要求。
1、准确选择静脉穿刺点（通常在下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处，在颈外静脉外缘），争取一次穿刺成功，减少患儿痛苦认真做好解释工作，尽量取得患儿及家属配合。
2、摆好患儿体位，平卧，头偏向对侧，肩下垫小枕头，头垂下小枕头下。对不合作者肢体要充分约束和固定。
3、充分暴露注射部位。
4、提高注射操作技能，掌握注射的角度与力度。
穿刺失败后及时致歉，局部予以按压止血，安慰家长患儿，重新更换针头另选静脉进行采血，不能来回多次进针或退针。
（二）血肿
1、部分患儿（肥胖、烧伤、水肿、消瘦、血管硬化、末梢循环不良）血管弹性差，肌肉组织松弛，血管不易固定。进针后没有落空感，有时针头已经进入血管而不见回血，误认为穿刺失败，待针头退出血管时局部已青紫。凝血功能差或者不及时按压即可引起血肿。
2、固定不当、针头移位、患儿紧张不合作，特别是儿童好动、固定不好，导致针头脱出血管外而未及时拔针按压。
3、拔针后按压方法不当或者按压力量、时间不够。
4、凝血功能障碍。
穿刺局部皮下出现青紫、瘀点、瘀斑，患儿感觉疼痛。
1、选用合适的型号﹑无倒钩﹑无弯曲的锐利针头。
2、提高穿刺技术，避免盲目进针。
3、进行操作时动作要轻﹑稳。
4、要重视拔针后对血管的按压。拔针后用消毒纱布覆盖穿刺口，用拇指按压，因按压面积大，不会因部位不对或移位引起血肿，一般按压时间为5～10min，有出血倾向患儿采血后按压采血部位半小时，出血停止后每隔5-10分钟观察皮肤下渗血情况，持续2小时。
1、早期予以冷敷，以减少出血。
2、24小时后局部予50℅硫酸镁湿热敷，每日两次，每次三十分钟，以加速血肿的吸收。
3、若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不疑血或切开。
二、股静脉采血法操作常见并发症的预防与处理
（一）皮下出血或血肿
1、抽血完毕后，按压时间不够，按压方法不正确。
2、技术不熟练，针头在皮下多次进退，导致毛细血管破裂后皮下出血。
穿刺局部皮下出现青紫﹑瘀点﹑瘀斑。
1、抽血完毕后，按压时间5分钟以上。按压方法正确，棉签或棉球准确按压穿刺部位，避免移位。
2、提高抽血技术、掌握进针方法。
3、有出血倾向患儿采血后按压采血部位半小时，出血停止后每隔5-10分钟观察皮肤下渗血情况，持续2小时。
1、如果出现皮下血肿，早期冷敷，减轻局部充血和出血。
2、两天后改热敷，改善局部血液循环，减轻炎性水肿，加速皮下出血的吸收。
3、及时记录血肿大小及患儿一般情况。
（二）晕针或晕血
1、心理因素：患儿情绪过于紧张﹑恐惧﹑反射性引起迷走神经兴奋，血压下降，脑供血不足而发生晕血后晕针。
2、体质因素：空腹或饥饿状态下抽血。
3、疼痛刺激：血管条件差的病人，反复操作对皮肤神经末梢产生刺激。
4、个体差异：个别人见到血产生恐惧等紧张情绪。
头晕﹑心慌﹑面色苍白﹑出冷汗﹑心跳加快﹑欲吐﹑血压下降等临床表现。
1、进行心理疏导，做好解释工作，消除患儿的焦虑紧张情绪和害怕的心理。
2、与患儿及家长交流，分散患儿注意力。
3、协助患儿取合适体位、姿势，以利机体放松。
4、熟练掌握操作技术，操作应轻柔、准确，做到一针见血，减少刺激。
若发生晕针或晕血，立即将患儿抱到空气流通的通风处或吸氧，坐位患者改为卧位，增加脑供血；指压或针灸人中，合谷穴。口服热开水或热糖水，适当保温，数分钟后可缓解。
（三）误抽动脉血
患儿因过度肥胖，或血容量不足，动脉搏动不明显，护士定位误差，容易误抽股动脉血。
注射器内血液颜色鲜红，呈搏动性波动，不需回抽自动回血。
1、准确掌握股静脉的解剖位置，股静脉在股动脉内侧约0.5cm处。
2、掌握正确的穿刺方法。
如抽出为鲜红色血液，即提示穿入股动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处5—10分钟，自至无出血为止，再重新穿刺抽血。
二、婴幼儿静脉采血法操作见静脉血液标本采集
第十四章骨牵引术护理操作常见并发症的预防与处理及操作流程
一、骨牵引术护理操作常见并发症的预防与处理
（一）压疮
由于长时间卧床，骨隆突部位长期受压，血液循环差，患者营养不良。
1、Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。
2、Ⅱ期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱。
3、Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
4、Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
5、深部组织损伤：皮肤完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，紫色或栗色，或有血泡。
6、不能分期：全层皮肤和组织缺损。被腐肉或焦痂覆盖，不能确认深度，只有彻底清创后才能判断，否则无法分期。
1、对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性的预防措施。
2、对难免压疮患者填写难免压疮申请表，专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊。
3、保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。
4、对长期卧床、瘫痪或病情不允许翻身的患者，予气垫床，定时更换体位，或使用减压贴等缓解局部压力。
5、加强营养，增强机体抵抗力。
1、避免压疮局部受压。
2、压疮Ⅰ期患者避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激。禁按摩，避免摩擦，可局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
3、压疮Ⅱ-Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。
4、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
5、根据患者情况加强营养。
（二）便秘
长期卧床，肠蠕动减弱，水分摄入不足。
大便次数减少，甚至秘结，患者出现腹胀。
给予清淡易消化食物，多食新鲜蔬菜和水果，鼓励患者多饮水，每日2-0ML，指导患者每日按摩腹部，先由右下腹至右上腹，再由左上腹至左下腹达耻骨联合上方。
遵医嘱使用开塞露或服用通便药物。（三）坠积性肺炎
长期卧床、头低脚高位，尤其抵抗力差的老人，易发生坠积性肺炎。
出现咳嗽、咳痰、气促等；若病人神志不清，吸入时常无明显症状，1-2h后可发生高热、呼吸困难、发绀等。两肺闻及湿啰音，严重者可发生呼吸窘迫综合症。
1、保持病室空气流通，温湿度适宜。
2、鼓励患者每日定时利用牵引架上拉手抬起上身；做有效咳嗽，咳痰，即先做几次深呼吸，然后屏住呼吸，用力连续两次短促咳嗽再用力将痰从深部咳出，以利肺部扩张。
3、在保持有效牵引的条件下，协助患者定时更换体位。
鼓励患者咳嗽咳痰，必要时予以吸痰，遵医嘱予以抗生素治疗。
（四）泌尿系统感染
患者活动不便饮水量减少，留置导尿管护理不当或时间过长引起上行感染
排尿异常（尿频、尿急、尿痛），也可引起尿失禁和尿潴留。
1、保持会阴部清洁，每日温水擦洗会阴2次，鼓励多饮水，每日2-0ML，以达到自行冲洗膀胱的作用。
2、留置导尿者用碘伏消毒会阴每日2次；严格遵守无菌操作原则。
3、防止逆行感染：导尿管及引流袋低于尿道口平面。
如留置尿管尽可能早的拔导尿管，遵医嘱使用抗生素治疗。（五）深静脉血栓
与长期卧床、肢体缺乏功能锻炼有关。
肢体深静脉血栓形成，使其血液回流发生障碍，进而引起一系列临床症状，如肢体肿胀、疼痛，浅静脉怒张，局部深处触痛，最严重者可导致肺栓塞。
1、避免手术后在小腿下垫枕，影响小腿深静脉回流。
2、鼓励患者进行肢体主、被动活动，并嘱其多做深呼吸运动和有效咳嗽。
3、尽早下床活动，必要时穿着医用弹力袜。
1、患者没有出血倾向或凝血功能方面的问题，一般首选抗凝治疗。
2、及早溶栓：血栓形成5天内溶栓效果较好，用药时间10-14天。患肢禁按摩，以防栓子脱落，一旦脱落引起肺栓塞要积极进行抢救。
二、骨牵引术护理操作流程（详见专科护理）
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