年4月22日，我科接诊一名58岁男性患者，因“右足被异物划伤半月，间断性面部肌肉抽搐、牙关紧闭2天”。患者在劳作中不慎被异物划伤右足未重视，没有认真处理创口，后出现创口感染，入院前2天出现间断性面部肌肉抽搐、牙关紧闭。为求诊治而就在我院。患者到我科后，我科医护人员高度重视，经认真检查结合患者病史，高度怀疑破伤风感染。并立即上报我院医务办公室，经院里讨论决定，立即转医院进一步诊治。
在转诊途中（至石阡第三中学处）患者病情突然加重，出现全身肌肉抽搐、强直、意识障碍，情况十分危急，转诊医院，实施抢救，医院时，患者突然心跳、呼吸骤停，我科立即实施心肺复苏术，气管插管，10分钟后患者心跳、呼吸恢复，考虑病情危重，立即送入我院重症监护室进一步治疗。在我院重症监护室病情相对稳定后，为求进一步治疗，于4月27日转医院治疗。在医院急诊重症监护室治疗12天病情好转，于5月9日转入我院重症监护室，在我院重症监护室精心治疗下，于5月24日转入我科，经我科医护人员的细心照顾下，于5月30日康复出院。
这是一场没有硝烟的战争，这是一场与死神赛跑的接力赛，虽然有惊无险，我们胜利了，但是我们的同志也受苦了。预防大于治疗，为了不必要的痛苦，我们就必须知道我们的敌人，只有防范于未然，才能真正的减少痛苦。
下面我们来了解一下这个躲在黑暗中的杀手——破伤风梭菌。
破伤风梭菌
破伤风梭菌为革兰阳性的厌氧梭状芽胞杆菌。该菌可产生毒性极强的外毒素，主要是破伤风痉挛毒素。破伤风梭菌在自然界分布广泛，存在于家畜如牛、马、养等的肠道中，随粪便排出，污染土壤。细菌在不利的环境下即形成芽胞，而长期存在土壤、污泥和尘埃中。芽胞经各种大小创伤如深刺伤、弹伤、动物咬伤、裂伤、挤压伤、开放性骨折、挫伤、烧伤等而入侵体内，不慎被针、树枝等刺伤（伤口可很微小而未被察觉）也可以导致芽胞进入体内。
破伤风的发病需要一定条件，首先必须有入侵门户，即上述破伤风侵入人体的途径，如各种创口等；其次破伤风的芽孢杆菌在缺氧的条件下发育生长，并产生外毒素（痉挛毒素和溶血毒素），引起破伤风。
临床表现：
潜伏期：破伤风潜伏期长短与伤口所在部位、感染情况和机体免疫状态有关，通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期越短者，预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病，新生儿破伤风的潜伏期为断脐带后5～7天，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。
早期症状：破伤风的前驱症状有全身乏力、头晕、头痛、失眠，伤口附近的肌肉有牵扯痛、抽搐和僵硬等。进而感咽痛、咀嚼无力、吞咽困难、舌和颈部发硬，反射亢进等，进而出现张口困，咀嚼肌刺痛，面肌痉挛等症状。
典型症状：主要为运动神经系统脱抑制的表现，包括肌强直和肌痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。肌强直的征象为张口困难和牙关紧闭，腹肌坚如板状，颈部强直、头后仰，当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓，形成“角弓反张”或“侧弓反张”。阵发性肌痉挛是在肌强直基础上发生的，且在痉挛间期肌强直持续存在。相应的征象为蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”（面肌痉挛）；喉头阻塞、吞咽困难、呛咳（咽肌痉挛）；通气困难、发绀、呼吸骤停（呼吸肌和膈肌痉挛）；尿潴留（膀胱括约肌痉挛）。强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
治疗有以下步骤：
1、伤口处理：
伤口内的一切坏死组织、异物等均须清除，扩创应在镇静剂、肌肉松弛剂、抗毒素、抗生素治疗1-2小时后进行，彻底清创、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液或者1:高锰酸钾溶液冲洗，清创后伤口不必缝合包扎。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或死腔。
2、一般治疗：
病室应保持安静和温暖，避免各种刺激如声响、陈风、强光等，最好有单独的房间剂转入护理，各项治疗宜在使用镇静剂、肌松剂后集中进行。
3、病因治疗：
（1）破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白的应用：目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。但由于抗毒素有高达5%～30%的过敏率，故用药前须做皮内过敏试验。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，一般只用一次，破伤风抗毒素过敏者，可用破伤风免疫球蛋白代替。
（2）抗生素：抗生素可选用青霉素肌肉注射，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑，分次口服或静脉滴注，持续7～10天。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。
4、对症治疗：
（1）呼吸监护及处理
（2）控制痉挛：可供选用的药物有：地西泮（可阻断神经元间传导，松弛肌肉），肌注或静脉滴注，类似药物还有劳拉西泮和咪达唑仑；氯丙嗪（可抑制中枢神经系统，减轻肌痉挛），肌注或静脉滴注，与地西泮交替使用；苯巴比妥（镇静作用）每8～12小时肌注一次；10%水化氯醛（适合于痉挛严重者）口服或保留灌肠。
（3）注意防治并发症
主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染，因此对抽搐频繁、药物又不易控制的严重患者，应尽早进行气管切开，以便改善通气；应及时清除呼吸道分泌物，勤翻身、拍背，预防坠积性肺炎；气管切开患者应注意作好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。必要时专人护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。采用留置导尿管改善尿潴留，安置肛管改善腹胀。
（4）营养支持：由于患者不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。
预后：破伤风患者死亡率较高，平均病死率为20%～30%，重症患者高达70%，新生儿及老年人的病死率尤其高。影响预后的不利因素有：起病急；潜伏期短；在开放性骨折、深刺伤、严重烧伤、坏疽、流产等基础上发生者。主要致死原因为窒息、肺不张、心力衰竭、肺栓塞等。
预防：破伤风的治疗较为困难，但预防效果好。
1、医院正确处理伤口；
2、受伤24小时内注射破伤风抗毒素或者破伤风免疫球蛋白。
主办单位：医院
总编：史超
主编：王波
编审：熊燕
编辑：曹丹
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