住院医师学肺CT弥漫性磨玻璃病变,附肺孢

弥漫性磨玻璃病变

PJP：磨玻璃病变伴实变，小叶间隔增厚-------地图征

斑片状磨玻璃影伴明显小叶间隔增厚

铺路石征象病因

磨玻璃病变诊断思路

PJP诊疗

耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）对免疫功能受损患者的发病率和死亡率的影响是相当大的。若不接受预防性用药，高达40％的急性淋巴细胞白血病或淋巴增殖性疾病患者可罹患此病[1]。大约50%的PCP患者有急性肺损伤，与其他细菌性肺炎相比，PCP患者更易发生肺功能持续减退（慢性肺损伤）。过去几十年里，HIV阳性患者的PCP的临床转归得到显著改善，这主要是得益于早期诊断、精细化的重症监护管理（低潮气量，保守的液体管理）、并发感染的诊断和有效治疗、辅助性糖皮质激素治疗（当患者动脉血氧分压9.3Kpa时）、预防性用药和早期联合应用抗逆转录病毒治疗。血液病患者PCP的症状-99年期间所报告的55例血液恶性肿瘤伴发PCP患者中，典型临床表现包括：急性发热（86%）、呼吸困难（78%）、干咳（71%）和严重低氧血症（71%），而胸痛（14%）和寒战（5%）则相对少见[9]。在另一项56例PCP回顾性分析中，44例（78.6%）患有血液恶性肿瘤、18例接受HSCT和12例实体瘤患者，临床表现为发热（85.7%）、呼吸困难（78.6%）、干咳（57.1%）。其病程相当急性，出现症状的中位时间为7天（3~14天）；此组PCP表现为重症肺炎[PaO2为58mmHg/Torr（范围在50-70之间）]；肺部CT扫描提示双肺间质浸润（80.4%），以及双肺的毛玻璃样纹理增粗（89.3%）；其中24例（42.9%）需要入住ICU，11例（19.6％）接受机械通气，另有11例死亡[10]。重要的是，在28％-71％的患者中存在合并其他感染，尤其是肺部感染。与多种可能相关的病原体有金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性细菌、曲霉菌属或巨细胞病毒（CMV）。在同种异体HSCT受者中，PCP与50％的病例中的CMV肺炎伴发[11-14]。开始PCP治疗的标准由于延迟治疗可增加机械通气的需要和死亡率，因此及时启动PCP特异性治疗至关重要[15~18]。高度怀疑的病人中治疗时机应当不受实验室检查结果而延迟，例如支气管肺泡灌洗（BAL），因为在开始治疗后数天内支气管分泌物中仍检测到耶氏肺孢子菌[19]。高危患者如出现上述典型临床症状时极有可能并发PCP[20]，应及时开始相应诊断程序和针对耶氏肺孢子菌的抗微生物治疗(A-III)（图1），因为单一的临床诊断标准不足以确诊。高危患者?伴有以下临床症状和体征：-呼吸困难和/或咳嗽-发热（偶尔可缺如）-低氧血症（偶尔可缺如）-胸痛（罕见，气胸所致）?放射学改变符合PCP（首选胸部CT扫描）?伴有或不伴有原因未明的血清乳酸脱氢酶升高图1.血液病患者中开始系统抗耶氏肺孢子菌治疗的指征肋膈角和肺尖不受累

对于PCP严重程度的评估，研究显示，用于社区获得性肺炎的常规分级系统（CURB-65orPneumoniaSeverityIndex）会低估非HIV患者中PCP的严重程度[22]，因此，不推荐在这种情况下使用(D-IIu；之前B-II反对应用)。

Miller的分级系统[21]似乎为非HIV患者的PCP严重程度评估提供了非常有用的标准(B-III)。

重要的是，不仅应该使用氧饱和度，还必须考虑一些临床指标，例如呼吸频率，年龄，合并疾病或是否有器官功能障碍(A-IIu，之前A-II)。

作为一线治疗方案（表4），首选复方磺胺甲恶唑（按体重计算，甲氧苄啶15~20mg/kg/d，磺胺甲基异恶唑75~mg/kg/d），疗程为14天(AIir，之前A-II)。因为可能发生严重的药物不良反应，上述药物应避免与甲氨蝶呤的合用。对于非常肥胖的患者，没有特定的剂量限制。虽然常规难以进行，但是以磺胺甲恶唑的目标峰浓度为-mg/L为目标[32,33]，推荐治疗药物监测进行个体化用药[34]。疗效评估应每天评估系统抗菌治疗的疗效。尽管早期临床恶化（在治疗开始的前3-5天内）是常见的，但是在足量治疗的8天之内不应该进行重新评价(A-III)。在一项对非HIV患者的PCP研究中，57％的患者在治疗开始后13天（中位时间）时通过复查胸部CT可观察到病情改善[38]。在临床没有改善和/或通过适当的抗PCP治疗8天后由动脉血气分析证明的呼吸功能恶化的患者中，应当怀疑治疗失败。因为在PCP治疗过程中血清β-D-葡聚糖可出现相互矛盾的数据，故不推荐β-D-葡聚糖试验来评价疗效(D-IIu)；其水平升高提示治疗失败或合并另一种真菌感染，而水平下降并不能明确预测治疗成功[29,39]。对于第8天经临床证实的治疗失败的患者，应当再行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗以证实有无合并感染(A-III)。20％的患者在入住ICU时合并其他病原体感染，而另外22％的PCP患者在ICU治疗期间继发其他感染[40]。由于系统抗PCP治疗后的数天或数周仍可以从支气管肺泡灌洗液中仍然能检出耶氏肺孢子菌，因此不能用耶氏肺孢子菌的PCR阳性结果来解释治疗失败(D-IIt，之前A-II反对应用)[19]。进行支气管肺泡灌洗液中耶氏肺孢子菌DNA载量分析，目前尚缺乏PCP治疗过程中的动态数据。同样支气管肺泡灌洗液中检测到的β-D-葡聚糖结果也没有临床数据。此外，应当行新的胸部CT扫描以监测PCP相关肺部浸润的进程，并检查PCP并发症，如自发性气胸或胸腔积液(A-III)[13]。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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