结核性脑膜炎,是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生,尤其在初染结核3~6个月最易发生。多见于3岁以内婴幼儿,约占60%。自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来,本病的发病率较过去明显降低.预后有很大改进，但若诊断不及时和治疗不当,病死率及后遗症的发生率仍较高.故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。
发病机制
结核性脑膜炎常为全身性栗粒性结核病的一部分,通过血行播散而来。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟，血脑屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关。结核性脑膜炎亦可由脑实质或脑膜的结核病灶溃破,结核分枝杆菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。
病理
1.脑膜病变软脑膜弥漫充血、水肿、炎症渗出,并形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量炎症渗出物积聚因重力关系脑底池腔大、脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用等.使炎症渗出物易在脑底诸池聚集。渗出物中可见上皮样细胞.朗格汉斯细胞及干酪样坏死。
2.脑神经损害浆液纤维蛋白滲出物波及脑神经鞘,包围挤压脑神经引起脑神经损害，常见面神经、舌下神经、动眼神经、展神经障碍的临床症状。
3.脑部血管病变在早期主要为急性动脉炎,病程较长者,增生性结核病变较明显.可见栓塞性动脉内膜炎,严重者可引起脑组织梗死缺血、软化而致偏瘫。
4.脑实质病变炎症可蔓延至脑实质,或脑实质原已有结核病变,可致结核性脑膜脑炎。少数病例脑实质内有结核瘤。
5.脑积水及室管膜炎室管膜及脉络丛受累.出现脑室管膜炎。如室管膜或脉络丛结核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化粘连、堵塞，使脑脊液循环受阻,可导致脑积水。
6.脊髓病变有时炎症蔓延至脊膜脊髓及脊神经根,脊膜肿胀充血、水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞。
临床表现
典型结核性脑膜炎起病多较缓慢。根据临床表现,病程大致可分为3期。
1.早期(前驱期)约1~2周，主要症状为小儿性格改变,如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有发热、食欲不振、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛,多轻微或非持续性;婴儿则表现为盛眉皱额或凝视、嗜睡.或发育迟滞等。
2.中期(脑膜刺激期)约1-2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显脑膜刺激征。幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪,其次为动眼神经和展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎症状及体征,如定向运动和(或)语言障碍。眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜栗粒状结核结节。
3.晚期(昏迷期)约1-3周，以上症状逐渐加重,由意识朦胧,半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、电解质代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高导致脑疝,致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。
不典型结核性脑膜炎的表现为:
①婴幼儿起病急进展较快,有时仅以惊厥为主诉;
②早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍;
③早期出现脑血管损害者,可表现为肢体瘫痪;
④合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现:
⑤当颅外结核病变极端严重时,可将脑膜炎表现掩盖而不易识别;
⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时.常表现为顿挫型。
诊断
早期诊断主要依靠详细的病史询问、周密的临床观察及对本病高度的警惕性.综合资料全面分析,最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核分枝杆菌。
1.病史
①结核接触史:大多数结核性脑膜炎患儿有结核接触史,特别是与家庭内开放性肺结核患者接触史.对小婴儿的诊断尤有意义;
②卡介苗接种史:绝大多数患儿未接种过卡介苗
③既往结核病史:尤其是1年内发现结核病又未经治疗者,对诊断颇有帮助;
④近期急性传染病史:如麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。
2.临床表现凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时,即应考虑本病的可能。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。
3.脑脊液检查对本病的诊断极为重要。
常规检查:脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时,可呈黄色,静置12-24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片进行抗酸染色结核分枝杆菌检出率较高。白细胞数多为(50-)x10*/L,分类以淋巴细胞为主,但急性进展期脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可x10*/L,其中1/3的病例分类以中性粒细胞为主。糖和氯化物均降低为结核性脑膜炎的典型改变。蛋白量增高,一般多为1.0-3.0g/L,椎管阻塞时可高达40-50g/L。脑脊液改变不典型者需重复检查,动态观察变化。脑脊液(5-10ml)沉淀物涂片抗酸染色镜检阳性率可达30%。
4.其他检查
(1)结核分枝杆菌抗原检测：以ELISA法检测脑脊液结核分枝杆菌抗原,是敏感、快速诊断结核性脑膜炎的辅助方法。
(2)抗结核抗体测定:以ELISA法检测结核性脑膜炎患儿脑脊液PPD-IgM抗体和PPD-IgG抗体,其水平常高于血清中的水平。PPD-IgM抗体于病后2-4天开始出现,2周达高峰，至8周时基本降至正常,为早期诊断依据之一;而PPD-IgG抗体于病后2周起逐渐上升,至6周达高峰，约在12周时降至正常。
(3)腺苷脱氨酶(ADA)活性测定:ADA主要存在于T细胞中,有63%~%的结核性脑膜炎患者脑脊液ADA增高(9U/L),ADA在结核性脑膜炎发病1个月内明显增高治疗3个月后明显降低，为一简单、可靠的早期诊断方法。
(4)结核菌素试验:阳性对诊断有帮助,但高达50%的患儿可呈阴性反应。
(5)脑脊液结核分枝杆菌培养:是诊断结核性脑膜炎可靠的依据。
(6)聚合酶链反应(PCR):应用PCR技术在结核性脑膜炎患儿脑脊液中扩增出结核分枝杆菌所特有的DNA片段,能使脑脊液中极微量的结核分枝杆菌菌体DNA被准确地检测。
5.X线、CT或磁共振(MRI)约85%的结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变,其中90%为活动性病变,呈粟粒性肺结核者占48%。胸片证明有血行播散性结核病对确诊结核性脑膜炎很有意义。脑CT在疾病早期可正常,随着病情进展,可出现基底核阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化,脑室扩大脑水肿或早期局灶性梗死症。
鉴别诊断
应与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌生脑膜炎、脑肿瘤进行鉴别。
并发症及后遗症
最常见的并发症为脑积水;脑实质损害、脑出血及脑神经障碍。其中前3者是导致结核性脑膜炎死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智能低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。晚期结核性脑膜炎发生后遗症者约占2/3,而早期结核性脑膜炎后遗症甚少。
治疗
应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重点环节。
1.一般疗法应卧床休息，细心护理，对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养，以保证足够热量。应经常变换体位,以防止压疮和坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。
2.抗结核治疗联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物.分阶段治疗。
(1)强化治疗阶段:联合使用INH、RFPPZA及SM。疗程3-4个月,其中INH每日15-25mg/kg.RFP每日10-15mg/kg(mg/d),PZA每-30mg/kg(mg/d),SM每日15-20mg/kg(mg/d).开始治疗的1~2周，将INH全日量的一半加入10%葡萄糖中静脉滴注,余量口服.待病情好转后改为全日量口服。
(2)巩固治疗阶段:继续应用INH、RFP或EMB。RFP或EMB9-12个月。抗结核药物总疗程不少于12个月,或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。早期患者采用9个月短程治疗方案(3HRZS/6HR)有效。
3.降低颅高压最早于10天即可出现，故应及时控制颅内压，措施如下:
(1)脱水剂:常用20%甘露醇,一般剂量为每次0.5-1.0g/kg,于30分钟内快速静脉注入4-6小时1次，脑疝时可加大剂量至每次2g/kg。2-3日后逐渐减量,7-10日后停用。
(2)利尿剂:乙酰唑胺(diamox)y一般于停用甘露醇前1~2天加用该药.每日20-40mg/kg(0.75g/d)口服,根据颅内压情况,可服用1~3个月或更长时间，每日服或间歇服(服4日,停3日)。
(3)侧脑室穿刺引流:适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑痛形成时。引流量根据脑积水严重程度而定,一般每日50-ml,持续引流时间为1-3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染。
(4)腰椎穿刺减压及鞘內注药:适应证为:
①颅内压较高,应用肾上腺皮质激素及甘露醇效果不明显,但不急需做侧脑室引流或没有做侧脑室引流的条件者;
②脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者
③脑脊液蛋白量3.0g/L.方法为:根据颅内压情况,适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压;3岁以上每次注入INH20-50mg及地塞米松2mg,3岁以下剂量减半.开始为每日1次,1周后酌情改为隔日1次.1周2次及1周1次。2~4周为1疗程。
(5)分流手术:若由于脑底脑膜粘连发生梗阻性脑积水时经侧脑室引流等难以奏效、而脑脊液检查已恢复正常,为彻底解决颅高压问题,可考虑做侧脑室小脑延髓池分流术。
4.糖皮质激素能抑制炎症渗出,从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环,并可减少粘连,从而减轻或防止脑积水的发生,是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使用效果好。一般使用泼尼松，每日1~2mg/kg(45mg/d),1个月后逐渐减量.疗程8-12周。
5.对症治疗
(1)惊厥的处理:见相关章节。
(2)水、电解质紊乱的处理:
①稀释性低钠血症:由于下丘脑视上核和室旁核受结核炎症渗出物的刺激.使垂体分泌抗利尿激素增多,导致远端肾小管重吸收水增加,造成稀释性低钠血症。如水潴留过多.可致水中毒.出现尿少、头痛、频繁呕吐、反复惊厥、甚至昏迷。治疗宜用3%氯化钠液静脉滴注,每次6-12ml/kg.可提高血钠5-10mmol/L.同时控制入水量。
②脑性失盐综合征:结核性脑膜炎患儿可因间脑或中脑发生损害,调节醛固酮的中枢失灵.使醛固酮分泌减少;或因促尿钠排泄激素过多、大量Na*由肾排出,同时带出大量水分.造成脑性失盐综合征。应检测血钠、尿钠以便及时发现,可用2:1等张含钠液补充部分失去的体液后酌情补以3%氯化钠液以提高血钠浓度。
③低钾血症:宜用含0.2%氯化钾的等张溶液静脉滴注,或口服补钾。
6.随访观察复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2-3年内。停药后随访观察至少3~5年.凡临床症状消失.脑脊液正常,疗程结束后2年无复发者.方可认为治愈。
预后
与下列因素有关:
①治疗早晚;治疗越晚.病死率越高,早期病例无死亡，中期病死率为3.3%,晚期病死率高达24.9%;
②年龄:年龄越小.脑膜炎症发展越快,越严重，病死率越高;
③病期和病型:早期.浆液型预后好.晚期、脑膜脑炎型预后差;
④结核分枝杆菌耐药性:原发耐药菌株已成为影响结核性脑膜炎预后的重要因素;
⑤治疗方法:剂量不足或方法不当时可使病程迁延,易出现并发症。
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