呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气患者的常见问题。有关VAP的流行病学资料显示，VAP的发病率各地报道不一，可达50%以上。且大量研究结果显示，该病是导致ICU患者病死率增加的主要原因。一、现行诊断标准存在的问题与缺陷
按最新颁布的VAP诊断定义，VAP的临床诊断标准：机械通气48h以上或撤机拔管后48h以内的患者，胸部X线影像可见新发生的或进展性浸润阴影。
如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP:
(1)体温38℃或36℃；
(2)外周血wbc10×/L或4×/L；
(3)气管支气管内出现脓性分泌物。
机械通气患者的临床表现的敏感性和特异性差，临床诊断和病理学结果存在不一致性。VAP组织病理学研究结果显示，VAP的早期，胸部X线检查可以正常，但此时患者已经需要抗生素治疗。若依据目前的诊断定义，VAP往往使患者得不到及时有效的治疗。如果在未获得影像学阳性结果时，坚持不给予抗生素治疗，将导致抗感染治疗延迟，可能是导致VAP病死率居高不下的原因之一。二、现行诊断定义的更新与依据目前对VAP发病机制的认识告诉我们，机械通气患者下呼吸道感染是从定植到感染的发病机制（图1），病原体首先在口咽部定植，随后在气管和支气管定植，进而引起呼吸机相关气管支气管炎(VAT)，最后导致VAP。
各种病原体从定植到VAP形成需要一定时间，且不同病原体所需的时间也不甚相同。如果在VAT时给予恰当的抗生素治疗，可以阻断疾病进程。有研究显示，VAT时开始给予抗生素治疗不增加ICU患者的病死率。
因此，笔者建议VAP的诊断标准：机械通气48h以上或撤机拔管后48h以内的患者，具备下述≥2项的拟诊VAP:(1)新出现的发热，体温38℃或较基础体温升高1℃；或体温36℃；(2)痰量增加，呈脓性痰；(3)外周血wbc10×/L或4×/L。
分级诊断：
①拟诊(possible)：胸部X线检查未发现新的肺部浸润影；
②临床诊断(probable)：拟诊+X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润灶；
③确诊(definite)：拟诊或临床诊断+组织病理确定肺部感染性炎症。
对拟诊VAP的患者，应给予经验性抗生素治疗，以降低VAP的病死率，改善VAP患者的预后。
文章摘自《中华内科杂志》年8月第53卷第8期P
文章作者：马壮
丁香园呼吸时间推荐文章
热点文章
