卒中后便秘研究进展

摘要：卒中后便秘做为临床较常见的并发症，不但影响患者的生活质量，甚至诱发新的心脑血管事件危及病人生命，已受到越来越多临床医生的。作者从危险因素、病因、诊断及防治等方面，对目前卒中后便秘的研究进展做了概括，现报道如下。

卒中后便秘是临床常见的卒中并发症，有研究指出其发生率达22.9%。临床上，卒中后病人多因长期卧床、体位改变等原因导致胃肠蠕动减缓，大便排出不畅。这不仅给患者带来不适感，使原有疾病加重，而且用力排便时心肺负担的增加，还可诱发脑出血、猝死、心绞痛、心肌梗死等严重危害。已有实验发现，便秘时会引起大脑神经元细胞和间质血管的轻度萎缩。随着人们对卒中患者生活质量的，卒中后便秘已引起许多学者的重视。笔者对关于卒中后便秘的文献进行复习，就其近年来的研究进展作一探析。

1卒中后便秘的危险因素

邓国华将例脑卒中患者进行综合分析，结果显示性别、年龄、卒中类型、治疗中应用抗抑郁药是影响便秘的独立因素。张小燕等收集首发脑卒中住院患者例，记录多项指标，结果便秘发生率为55.16%；相关影响因素为：不合理饮食、自身神经受损功能障碍、活动受限、不良的心理情绪、排便环境的影响、药物影响。刘秋菊等观察并分析临床病例发现脑卒中后有高发的便秘发生率，发病6~12天内为便秘发生的高峰期，高龄、出血性脑卒中、鼻饲进食或全静脉营养、排便隐蔽环境改变、需要卧式姿势排便的患者易发生便秘。苏永静等研究发现首发卒中患者和急性缺血性脑卒中患者卒中后便秘的发生率较高。主要在发病后7天内发生，发病1周时的日常生活能力状况是主要影响因素；且日常生活能力状态较低且排便隐蔽环境改变的卒中患者较易发生便秘；卒中后便秘可能导致患者的神经功能恢复差，遗留病残程度重。笔者同时结合其他一些文章的归纳分析，将卒中后便秘的危险因素归纳为以下几点。

1.1高龄

老年人由于器官解剖结构上的退行性变化，生理功能降低，参与排便的肌肉收缩力减弱；牙齿不健全，不能进食足够的蔬菜、水果；排便时需要他人照料，怕给家人或医护人员增加负担，定时排便习惯向后延迟，所以高龄患者卒中后高发便秘。

1.2女性

女性发病后常采取消极应对方式，精神紧张焦虑，这种心理使交感神经兴奋占优势，胃肠道消化液分泌减少，肠蠕动减弱，易导致便秘。其次女性患者多会因排便时病室内有外人在而情绪紧张致排便困难。雌激素是最主要的女性激素之一，在人体内，雌激素通过与其特异性受体相结合而发挥重要的生理作用，张广军等通过免疫组化研究发现女性便秘患者乙状结肠雌激素受体β蛋白表达较正常对照组明显减少。

1.3卒中类型

茅新蕾等临床研究发现基底节区脑卒中者便秘发生率较非基底节区脑卒中者高。可能病变直接影响交感与副交感神经中枢，损害肠道肌肉的协调蠕动而造成便秘；病变直接侵犯丘脑下部，造成植物神经功能失调；胃肠激素异常造成或参与了便秘的发生；意识障碍、颅内压增高等综合因素。但其确切机制不清，有待进一步研究。

1.4治疗中用药

脑卒中患者在治疗过程中，常联合降压、调脂、脱水利尿等治疗。而降脂药中普伐他丁、脱水剂甘露醇、利尿剂呋塞米等都有便秘的副作用。

1.5鼻饲进食或全静脉营养

鼻饲饮食过于精细，缺乏水分、麸糠及粗纤维食物，经消化后残渣少，不容易刺激肠壁，形成的粪块不足以使直肠黏膜产生足够的充盈扩张的机械刺激，大脑因没有足够的感觉冲动，而不产生排便反射。

1.6排便环境及隐蔽性改变

病房内嘈杂，或是患者在床上排便，因没有遮挡物而有暴露隐私的感觉，常产生害羞或不安情绪而致排便困难。目前对单独发生便秘的影响因素研究较多，但对卒中患者出现便秘的影响因素研究较少。对卒中后便秘危险因素的了解有助于临床针对性采取预防措施。黄翠甜等发现早期干预卒中后患者的便秘有利于神经功能的恢复。王霞在观察研究时亦发现综合干预可明显改善老年脑卒中便秘患者的症状及疗效评分。

2卒中后便秘的原因

2.1疾病因素

脑血管疾病后遗症均可因大脑皮层抑制或外周排便知觉异常产生无便意状态，出现便秘。有实验显示脑卒中患者发病前便秘的患病率为14.06%，而卒中后患者便秘的发生率为55.16%。

2.2心理因素

脑卒中大多发病突然，致使患者紧张、焦虑、恐慌、抑郁，部分由于卒中的部位而出现幻觉、妄想。较多的研究证实了长期抑郁和焦虑可致便秘。消化道运动受自主神经和内分泌系统的影响，以上系统中枢与情感中枢的皮层下整合中心位于同一解剖部位，故易受精神心理因素的影响，精神因素可能通过中枢神经产生中枢神经递质作用于自主神经系统，使支配肠神经系统异常，或影响消化道激素调节，导致排便障碍。

2.3饮食改变

有些患者早期有意识障碍、吞咽困难、言语障碍以及异常咳嗽、呕吐或口腔分泌物堵塞气管，为防止发生吸入性肺炎或坠积性肺炎而进行鼻饲，家属在挑选食物时过于精细，缺乏纤维素，饮水减少，易引起患者营养不均衡而导致便秘。

2.4活动减少

卒中后患者大多需卧床致肠蠕动缓慢，大便在肠腔中停留时间过长，所含水分大部分被肠黏膜重吸收，致使大便干燥、坚硬、难以排出。但Scivoltto等根据AdaptdPatintEvaluationConfrncSystm（APECS）分析了83例脑卒中患者便秘与身体活动性的关系，并以86例活动受限的整形外科患者为对照，结果显示卒中组中有便秘和无便秘的患者与对照组中有便秘和无便秘的患者APECS评分差异没有统计学意义，表明便秘与患者身体活动性无关，便秘是脑损害的继发结果。

3诊断标准

卒中后患者出现便秘的概率很高，但目前对于“卒中后便秘”尚无统一的诊断标准，临床研究对卒中后便秘患者的纳入标准也存在着不同，这使得统计学数据存在较大的差异性，也会使可比性下降。

4防治方法

对卒中后患者来说预防便秘是临床上不可忽视的问题。有实验显示卒中后7天内发生便秘者达67.63%，8~14天约26.62%，14天以后约5.75%。可见便秘发生的风险以卒中后7天内为最高，故卒中患者应在早期就进行干预以预防便秘的发生。

4.1患者教育

4.1.1心理干预

以及时了解病人焦虑、抑郁程度，耐心做好解释安慰工作，使之能正确对待脑卒中，教育患者养成良好的如厕习惯。

4.1.2调整饮食

应进食含纤维较多的食物如五谷杂粮、豆类制品及蔬菜、水果，以增加食物消化吸收后的余量，刺激肠道蠕动，还能保留部分水分、促进排便。可建议患者每日清晨饮l杯淡盐水（当然高血压患者要低盐饮食），每天饮水mL左右，以促进消化液分泌，维持肠胃道的正常蠕动，有利于粪便的排泄。有文章指出低血容量在卒中前后都是一个普遍的问题，卒中后患者的吞咽困难或者饮水机制的损伤都会减少患者的饮水量，使得便秘发生率提高。

4.13增强运动

腹部和骨盆肌肉的力量在排便动作中起着非常重要的作用，因此，增加腹部和骨盆肌肉的力量，可提高排便功能，如病情允许，可鼓励患者每天进行一些增加腹部和骨盆肌肉力量的锻炼，如坐位腰部前屈运动，主动提肛运动，腹式呼吸运动。若患者较虚弱则可以选择床边站立，搀扶行走。不仅能增强体质，保持体力和精力，而且可以增加食欲，使肠蠕动功能增强，有效预防便秘发生。卧床的患者在病情允许的情况下可给予被动活动。可建议家属或陪护者给患者腹部按摩，通过调理肠胃蠕动和腹肌收缩力，促进机体新陈代谢和促进排便，尤其排便时用手自右沿结肠解剖位置向左环行按摩，可促进降结肠的内容物向下移动，并增加腹部压力，促使排便。

4.2药物治疗

不论是中药还是西药，近5年来国内已有很多文章研究其临床疗效。张琳等研究六味安消胶囊发现与麻仁丸对照组在治疗上无论是一般情况，主要疗效指标或次要疗效指标上均具有较好的可比性，试验组随访期1周排便困难程度均较对照组的好，并且在0.01的显著性水平上两组间有统计学差异；何静观察小乘气汤加减治疗卒中后便秘发现疗效明显优于西药组；兰琳等研究乳果糖口服液发现其在便秘缓解时间上明显优于大黄苏打组；黄甫沿等用西沙必利防治脑卒中并发的便秘，结果有效率显著高于空白对照组（P0.01），且无明显的副作用，疗效满意。可惜目前几乎没有大规模的临床双盲安慰剂对照试验。

4.3生物反馈疗法

生物反馈是一种以意念去控制机体功能的训练，以前被用来治疗大便失禁，近年已有较多文献报道用于治疗盆底肌肉痉挛性便秘，包括气囊生物反馈法和机电生物反馈法两种，其通便的成功率可达75%~90%。反馈治疗法是将特制的测压器插入肛门内，通过仪器的显示器，可获得许多信息，包括肛门括约肌的压力、直肠顺应性、肛直肠处的感觉敏感性，使病人自己感觉何时可有排便反应，然后再次尝试这种反应，启发排便感觉达到排除粪便的目的。

4.4其他治疗

有较多学者认为应尽量不依赖药物，多从无副作用且简单易行的点着手，如钟明珠认为，膳食治疗法依照中医辨证分型，给予卒中后便秘患者相应治疗方，标本兼顾，疗效佳、副反应少并具备价廉、病人易接受、依从性好等特点，值得推广。较多临床研究发现针灸治疗卒中后便秘疗效显著，优于细沙比利、番泻叶泡服、复方芦荟胶囊等，不良反应少，不仅改善便秘还可改善神经功能缺损症状，且远期疗效较好。

5展望

目前，卒中后便秘的发生率很高。国内有学者报道，脑出血者便秘发生率均在50%以上，甚至高达69.3%。国外曾有报道，便秘在卒中后康复患者中的比例约占60%。因此，积极预防和治疗卒中后便秘已经成为医务工作者的重要任务。卒中后便秘的病因及发病机制尚未明确，国外对其的研究视点多集中于寻找病因及危险因素之上，但目前仍无定论。治疗上，卒中后患者便秘的针对性治疗受到了一定的限制，很大程度上依赖慢性便秘的治疗手段。大多需采用多手段联合治疗，而关于各项治疗远期疗效的研究也为数不多。因此在今后的工作中，学者们要加强对卒中后便秘病因及发病机制的研究。逐步完善诊断及治疗规范，推出更具针对性的措施，从而提高临床疗效。

作者简介：缪虹（-），女，江苏无锡人，硕士研究生，研究方向：中医学（神经系统疾病）。

通讯作者：赵杨（-），男，江苏南京人，主任中医师，博士，研究方向：神经内科疾病的中西医结合治疗、脑血管病的介入治疗。

作者单位：1.南京中医药大学，江苏南京；2.南京中医院神经内科，江苏南京

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