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考试经验，考点预测
常见症状护理
考点1掌握常见症状
1.肾性水肿
可分为两类：
(1)肾炎性水肿：产生机制主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常，从而导致"球-管失衡"，引起水钠潴留，出现水肿。多见急、慢性肾炎。
(2)肾病性水肿：主要是由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内进入组织间隙，而产生水肿。常见于肾病综合征。
肾性水肿一般先发生在组织疏松部位，如眼睑及面部，严重者全身水肿，甚至有胸、腹腔积液。
2.尿量异常
24小时尿量少于ml为少尿，若少于ml为无尿。每日尿量＞ml称为多尿。夜尿量超过白天尿量或夜尿持续＞ml称为夜尿增多，提示肾浓缩功能减退。
3.蛋白尿
每日尿蛋白量持续超过mg称为蛋白尿。
4.血尿
新鲜尿离心沉渣后每高倍镜视野红细胞＞3个为镜下血尿。尿液外观为洗肉水样、血样或有血凝块时，称为肉眼血尿，1L尿含1ml血液即呈现肉眼血尿。
5.尿路刺激征
尿路刺激征包括尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等。尿路刺激征常为膀胱三角区及膀胱颈受刺激所致，多见于尿路感染、结石等。
6.肾区疼痛及肾绞痛
肾区疼痛多见于急、慢性肾脏疾病，常表现为单侧或双侧肾区持续或间歇性隐痛或钝痛，多由于肾包膜牵拉所致。肾绞痛多由输尿管结石、血块等移行所致。表现为病侧突然发作性绞痛，并向下腹、大腿内侧、会阴放射痛，多伴血尿，疼痛剧烈可有恶心、呕吐，大汗淋漓，面色苍白，甚至引起休克。
考点2掌握肾性水肿的护理措施
1.休息
轻度水肿病人限制活动量，严重水肿者应以卧床休息为主。
2.饮食护理
限制水、钠和蛋白质摄入。
①水钠摄入：轻度水肿尿量＞0ml／d，不用过分限水，钠盐限制在3g／d以内，包括含钠食物及饮料。严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在0ml以内，给予无盐饮食(每天主副食中含钠量＜mg)。
②蛋白质摄入：严重水肿伴低蛋白血症病人，可给予蛋白质每日每千克体重1g，其中60%以上为优质蛋白，轻、中度水肿每日每千克体重0.5～0.6g蛋白质，给予蛋白质的同时必须要有充足热量摄入，每日.5～.4kJ／kg(30～35kcal／kg)。
3.防止水肿皮肤破损
指导病人穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥。护理人员协助卧位或坐位病人定时变换体位，避免骨隆起部位受压，引起皮肤破损。肌内及静脉注射时，要严格无菌操作，应将皮下水肿液推向一侧再进针，穿刺后用无菌于棉球按压至不渗液为止。
考点3掌握尿路刺激征的护理措施
1.休息
嘱病人急性发作期要卧床休息。
2.饮食护理
告知病人应进食清淡富有营养的食物，并补充多种维生素，同时嘱病人尽量多饮水，勤排尿。
3.疼痛护理
指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解疼痛。
4.高热护理
体温＞39℃时，应进行物理降温，必要时可按医嘱给予药物降温。
5.药物护理
遵医嘱给予抗生素，注意观察药物的治疗反应及有无不良反应。
6.健康指导
向病人解释尿路刺激征发生诱因多为过度劳累、会阴部不清洁及性生活等。
慢性肾小球肾炎病人的护理
本节内容较为重要，历年考试偶有涉及。对于本节的复习，考生应着重掌握慢性肾小球肾炎的病因、临床表现、辅助检查和治疗原则(低蛋白低磷饮食)等内容。
考点1熟练掌握病因和发病机制
发病的起始因素是免疫介导炎症，非免疫性因素在慢性肾炎的发生与发展中也可能起重要作用，如高血压、超负荷的蛋白饮食等。
考点2掌握临床表现
1.蛋白尿
是本病必有的表现，尿蛋白量常在1～3g／d。
2.血尿
多为镜下血尿，也可出现肉眼血尿及管型尿。
3.水肿
多为眼睑水肿和(或)下肢轻、中度可凹性水肿，一般无体腔积液。
4.高血压
可为轻度，或持续的中度以上的高血压，严重血压高可致高血压脑病、高血压性心脏病及高血压危象。
5.肾功能损害
呈慢性进行性损害，可因感染、劳累、血压升高或肾毒性药物而急剧恶化。
考点3掌握治疗原则
1.休息与饮食
慢性肾炎病人若尿蛋白不多、水肿不明显、无严重的高血压及肾功能损害时，可以从事轻工作，但应避免体力活动、受凉，防止感染。
低蛋白低磷饮食：应精选优质蛋白食物如鸡肉、牛奶、瘦肉等，限制蛋白质每日每千克体重0.5～0.8g，因摄入蛋白质时常伴有磷的摄入，故限制蛋白入量后即达到低磷饮食的要求。水肿、原发性高血压病人应限制盐＜3g／d。
2.利尿
水肿较明显的病人，可利尿消肿。
3.降压
(1)利尿药如氢氯噻嗪、呋塞米，对水钠潴留的容量依赖性高血压为首选的利尿药。
(2)血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利，及β-受体阻滞剂如普萘洛尔，以上两类药对肾素依赖性高血压为首选药物。
4.抗血小板药物
长期用抗血小板药物，可改善微循环，能延缓肾功能衰退，双嘧达莫用量要大，～mg／d；阿司匹林用量是75～mg／d。
5.避免加重损害的因素
如应避免劳累、感染、妊娠、应用肾毒性药物等。
考点4熟练掌握护理措施
1.休息
休息可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及水肿。
2.控制及预防感染
(1)遵医嘱给予抗生素，连续使用1～2周。
(2)指导病人避免发生感染措施：避免与上呼吸道感染者接触；保持口腔及皮肤的清洁，注意个人卫生；注意保暖、预防感冒。
3.用药指导
①指导病人遵照医嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化。
②使用降压药时不宜降压过快、过低。
③避免使用损伤肾的药物。
4.心理护理
本病病程长、预后不良，应注意多与病人进行交流，给予心理疏导。
原发性肾病综合征病人的护理
本节内容较为重要，历年考试多有涉及。近5年的考试先后考查了原发性肾病综合征的病因、临床表现、治疗原则和护理措施等。对于本节的复习，考生应着重掌握原发性肾病综合征的临床表现、治疗原则(首选糖皮质激素)和护理措施等内容。
考点1掌握病因和发病机制
原发性肾病综合征的病因至今未完全明确，较肯定的是免疫因素。
考点2熟练掌握临床表现(高频考点)
①大量蛋白尿。
②低白蛋白血症。
③高脂血症。
④水肿：是肾病综合征病人最常见体征。严重水肿的病人还可出现胸腔、腹腔、心包积液。
考点3掌握辅助检查
1.尿液检查
尿蛋白定性一般为+++～++++，尿中可有红细胞、管型等。24小时尿蛋白定量测定＞3.5g。
2.血液检查
血清白蛋白低于30g／L，血清胆固醇、三酰甘油、低及极低密度脂蛋白可升高。
3.肾功能检查
肾衰竭时血尿素氮、血肌酐升高。
考点4熟练掌握治疗原则
1.一般治疗
(1)休息：严重水肿、体腔积液时需卧床休息。
(2)饮食：蛋白摄入量应为正常入量[1.0g／(kg·d)]的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)，热量要保证充分，每日每千克体重不少于.5～.4kJ(30～35kcal／kg)。水肿时应低盐(食盐＜3g／d)。
2.对症治疗
(1)利尿肖肿：
①噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用。
②提高血浆胶体渗透压：羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐ml静脉点滴，隔日1次。
(2)减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压，从而减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。常用卡托普利每次6.25～25mg，每日3次。
3.抑制免疫与炎症反应的治疗
(1)糖皮质激素。
(2)细胞毒药物：环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物，累积量达6～8g后停药。
(3)环孢素：激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征可试用环孢素5mg／(kg·d)，分2次口服，服3个月后缓慢减量，共服半年左右。
4.并发症防治
①感染：一旦出现感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。
②血栓及栓塞：当血液出现高凝状态时应及时给予抗凝剂。
③急性肾衰竭：利尿无效且达到透析指征时应进行血液透析。
考点5熟练掌握护理措施
1.适当的休息和活动
全身严重水肿，合并胸腔积液、腹水，出现呼吸困难者应绝对卧床休息，取半卧位。
2.饮食护理
①蛋白质为高生物效价的优质蛋白。
②供给充足的热量。
③水肿时低盐饮食，钠的摄入量不超过3g／d，勿食腌制食品。
④水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制人量。准确记录出入量。
3.皮肤护理
(1)保持皮肤清洁、干燥。
(2)避免皮肤长时间受压，经常更换体位，并有适当支托，预防水肿的皮肤受摩擦或损伤。
(3)避免医源性皮肤损伤，注射时用5～6号针头，拔针后压迫一段时间。
肾盂肾炎病人的护理
本节内容较为重要，历年考试多有涉及。近5年的考试先后考查了肾盂肾炎的致病菌、感染途径、易感因素，急性肾盂肾炎的临床表现、辅助检查、治疗原则和护理措施等。对于本节的复习，考生应着重掌握肾盂肾炎的致病菌、感染途径，急性肾盂肾炎的临床表现、辅助检查、治疗原则和护理措施等内容。
考点1熟练掌握病因和发病机制(高频考点)
1.致病菌以大肠杆菌最为多见。
2.感染途径上行感染是最常见的感染途径。
考点2熟练掌握临床表现
1.急性肾盂肾炎
起病急骤、畏寒、发热、体温可达40℃，常伴头痛、全身不适，疲乏无力、食欲减退，恶心、呕吐等全身症状。泌尿系统表现有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适，可有腰痛、肾区叩击痛、肋脊角有压痛，部分病人有膀胱区、输尿管走行区压痛、尿液混浊或有血尿。
2.慢性肾盂肾炎
急性发作时可有全身及尿路刺激症状，与急性肾盂肾炎相似。部分病人仅有低热乏力，多次尿细菌培养阳性，称为无症状性菌尿，还有病人以高血压、轻度水肿为首发表现。慢性肾盂肾炎后期有肾功能减退症状。
考点3熟练掌握辅助检查
1.尿常规和尿细胞计数
尿蛋白少量，尿沉渣白细胞、红细胞增多，其中以白细胞最常见。若见白细胞(脓细胞)管型，对肾盂肾炎有诊断价值。
2.血常规
急性期血白细胞计数增高并可见中性粒细胞核左移，慢性期血红蛋白可降低。
3.尿细菌定量培养
临床常用清洁中段尿做细菌培养、菌落计数，尿细菌定量培养的临床意义为：菌落计数≥10／ml为有意义，10～10／ml为可疑阳性，＜10／ml则可能是污染。
考点4熟练掌握治疗原则
1.急性肾盂肾炎
(1)一般治疗：休息、多饮水.保持每日尿量在ml以上。
(2)抗菌药物治疗：在留取尿标本做尿常规、细菌检查之后，立即应用抗菌药物。用药一般疗程为10～14日，或至症状完全消失，尿检阴性后再用药3～5日。
2.慢性肾盂肾炎
(1)一般治疗：首先寻找易感因素，并予以去除。
(2)抗菌药物治疗：选用敏感药物，不要用氨基糖苷类抗生素，多需两类药物联合应用，疗程2～4周。
考点5熟练掌握护理措施(高频考点)
1.休息
急性发作期的第1周应卧床休息，慢性肾盂肾炎一般也不宜从事重体力活动。
2.饮食及饮水指导
进食清淡并含丰富营养的食物，补充多种维生素。多饮水，督促病人2小时排尿1次以冲洗细菌和炎症物质。
3.清洁中段尿培养标本的采集
为保证培养结果的准确性，最好用清晨第一次清洁、新鲜中段尿液送检。
4.健康教育
(1)注意个人清洁卫生，尤其会阴部及肛周皮肤的清洁，特别是女性月经期、妊娠期、产褥期。女婴应特别注意尿布及会阴卫生。
(2)避免劳累，坚持体育运动，增强机体的抵抗力。
(3)多饮水、勤排尿是最简便而有效的预防尿路感染的措施。
慢性肾衰竭病人的护理
本节内容非常重要，历年考试多有涉及。近5年的考试先后考查了慢性肾衰竭的临床表现、尿液检查、治疗原则和护理措施等。对于本节的复习，考生应着重掌握慢性肾衰竭的临床表现、辅助检查、治疗原则和护理措施等内容。
考点1熟练掌握临床表现(高频考点)
1.代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状
(1)消化系统：胃肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲缺乏、腹部不适，以后出现恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。
(2)心血管系统：
高血压：尿毒症时约80%以上病人有高血压。
心力衰竭：可表现为急性左心衰竭，是常见死亡原因之一。
尿毒症性心包炎：可为干性心包炎，表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，少数病人可为心包积液，多与尿毒症毒素沉着有关。
(3)血液系统：
贫血：尿毒症病人常有的症状，为正常色素性正细胞性贫血，主要是由于红细胞生成减少和破坏增加。
出血倾向：表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。主要为尿毒症时血小板容易被破坏所致。
白细胞异常。
(4)皮肤表现：常见皮肤瘙痒，与尿素霜的沉积等有关。
(5)内分泌失调：常有性功能障碍，女性病人月经不规则甚至闭经。男性病人常有勃起功能障碍。
2.水、电解质和酸碱平衡失调
(1)脱水或水肿：容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。
(2)高钾血症及低钾血症：肾衰晚期，钾平衡失调多见。由于利尿、呕吐、腹泻、摄入不足可出现低钾血症。终末期病人常发生高钾血症。
(3)酸中毒：尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒。
(4)低钙血症与高磷血症：慢性肾衰竭时，尿磷排出减少，血磷升高。为维持钙、磷乘积，血钙下降。
考点2掌握辅助检查
1.血常规
红细胞计数下降，血红蛋白多在80g／L(8g／dl)以下，最低达20g／L(2g／dl)。白细胞与血小板正常或偏低。
2.尿液检查
尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重同定在1.～1.。尿蛋白+～+++，晚期可阴性。尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。
3.肾功能检查
肌酐清除率多在30ml／min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清电解质增高或降低，有代谢性酸中毒。
4.B超或X线平片
双肾体积小，根据慢性肾脏病的病史，尿毒症临床表现和肾功能损害的指标，即可诊断本病。
考点3掌握治疗原则(高频考点)
1.治疗原发病和纠正加重肾衰竭的可逆因素。
2.饮食治疗
低蛋白[0.6～0.8g／(kg·d)]，高生物价优质蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等。并补充多种维生素。有高血压、水肿及尿少者应限盐。每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水ml来计算。尿量在0ml／d以上而又无水肿者，可不限制饮水。
高钾血症者应限制含钾高的食物，尿量每日超过0ml，一般无须限钾；限制含磷丰富的食物，每日食磷～mg。
3.对症治疗
(1)高血压：容量依赖型病人，限水钠、配合利尿药及降压药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转换酶抑制剂。
(2)感染：积极控制感染，避免使用肾毒性药物。
(3)代谢性酸中毒：酸中毒不严重可口服碳酸氢钠1～2g，每日3次。当二氧化碳结合力＜13.5mmol／L时，酸中毒明显，应静脉补碱。在纠正酸中毒过程中同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。
(4)贫血：重组人红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药。
考点4熟练掌握护理措施
1.水肿的护理
①准确记录24小时出入量。
②指导病人限制液体摄入量，控制水的入量＜0ml／d，并给予低盐(＜2g／d)饮食。
③每天测量体重，定时测量生命体征及血清电解质。
2.预防感染
(1)增加营养，透析病人要进正常蛋白饮食，蛋白质摄入量为每日每千克体重1.2g，优质蛋白占50%以上。
(2)透析治疗时严格无菌操作，家庭腹膜透析时必须每日进行房间空气消毒。
(3)指导并协助病人做好皮肤、口腔、外阴的护理。
(4)注意保暖，避免与上呼吸道感染的病人接触。
(5)长期卧床的病人，应鼓励其进行深呼吸和有效咳嗽，以预防坠积性肺炎的发生。
3.健康教育
(1)严格遵守饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠的限制。
(2)慢性肾衰竭病人应注意保护和有计划地使用血管，尽量使用前臂、肘部等大静脉，以备用于血透治疗。已行透析治疗的病人，血液透析者应注意保护好动、静脉瘘管，腹膜透析者保护好腹膜透析管道。
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