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腹腔镜并发症的预防及处理

腹腔镜手术的并发症本质上与传统术式的并发症是一致的，但是发生的原因、机率、严重程度、处理办法及转归不同。腹腔镜手术的创伤微小并不等于它的手术危险也是微小的,腹腔镜手术除了可能发生与传统开腹手术同样的并发症,还可发生腹腔镜技术所导致的特有并发症。腹腔镜手术的特有并发症仅见于腹腔镜手术，而在传统的术式中是不会发生的。

腹腔镜的并发症及表现

一、与气腹相关的并发症。如高碳酸血症，皮下气肿，气体栓塞等

高碳酸血症，腹腔镜手术时需要建立二氧化碳气腹，可随人体代谢后排出体外部分患者会出现胸闷气短，右肩背部不适，心排血量减少，腹腔内缺血等表现。

二、腹腔穿刺相关并发症。血管损伤术中血管损伤可发生于各种腹腔镜手术中，暴力穿刺是损伤后腹膜大血管的主要原因,其他则发生在手术操作过程中。腹内空腔或实质性脏器损伤，腹膜后大血管损伤等，经穿刺孔疝出的戳孔疝也应归于此类并发症。

根据损伤血管的部位,大致可分为以下三类:①腹膜后大血管，包括腹主动脉、下腔静脉、髂动静脉、门静脉等大血管,虽然这类损伤发生率较低,但死亡率很高;②腹壁肠系膜和网膜血管等;③手术区血管,如在行LC时损伤肝蒂血管,包括肝动脉、门静脉和胆囊动脉及其分支等。

切口出血，穿刺戳卡时损伤腹壁血管，导致术后出血，因此术中需要仔细观察这些止血，切口感染，主要表现为发热，切口周围红肿异常渗出等，肺部感染。腔镜手术需要全身麻醉中需要气管插管辅助呼吸，对咽喉部的刺激，分泌物增多，假如不能及时排出，可发生坠积性肺炎

根据损伤脏器的不同可分为两类:①空腔脏器损伤:包括肝外胆管、小肠、结肠、胃、输尿管和膀胱等;②实质性脏器损伤:包括肝、脾、膈肌肾、子宫等。

三、腹腔镜专用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症。如电热损伤引起的胆管缺血性狭窄，高频电流的“趋肤效应”造成的空腔脏器穿孔。

并发症的处理

一.血管(肠系膜上动脉,SMA)损伤1.术中完全结扎或者离断SMA,需要立即解除梗阻或者行血管吻合;2.如因暴力牵拉导致SMA内膜撕裂必要时可考虑血管支架;3.术后需要严密观察,不排除切除坏死肠段的可能。

二、血管损伤(止血处理)1、一旦出现血管损伤，术者必须清楚是否可以在腔镜下处理，否则立即终止转开放;

2、止血过程中要注意充分暴露术野，必要时增加辅助trocar帮助牵拉;3、可将气腹压力提高至20mmHg压迫止血，但对于较大的肾静脉或腔静脉的撕裂需要注意气体栓塞可能;4、吸引器清除局部血液时明确出血部位,可用器械或者止血海绵压迫;.5、切忌盲目钳夹，如判断不清可进行局部解剖分离，明确出血部位后再进行处理;

6、处理时可采用局部缝扎、Hem-o-loc或钛夹钳夹,或者腔内切割闭合器;

7、如果术者认为不能在腔镜下快速准确的止血，应立即转开放;8、开放操作时应尽量用腔镜器械压迫止血，不要关闭气腹，余器械可帮助牵拉腹壁协助暴露切口;9、一开放腹腔，气腹压力会立即消失，出血可能会更加严重，可立即压迫出血部位,切忌盲目钳夹;10、如考虑到中转开放可能的复杂手术，应提前准备开放器械，术前标记好切口位置以及扩大消毒范围;11、腔镜操作结束时，可降低气腹压力观察止血是否完全;12、通常标本取出后可临时关闭切口，再次开放气腹观察是否有出血或新鲜血块，明确止血后放置

流管。

三、腹腔脏器损伤1、实质脏器损伤(肝脏、脾脏):①穿刺伤或小的损伤，通常可以给予局部压迫和止血海绵处理，也可腔镜下行氩气刀电凝止血;②如果脾脏的损伤不能通过保守治疗控制，则需进行脾切除术，根据病人的情况和术者的经验选择腹腔镜或者开放手术。2、胰腺损伤:①留置局部引流管后监测弓

流液的淀粉酶和脂肪酶的水平;.②延长术后禁食水时间。

3、输尿管损伤:①可静脉注射美蓝确诊或经膀胱镜放置输尿管支架管;②术中可以根据情况增加辅助Trocar,术后需延长尿管留置时间。4、结直肠损伤:①如出现肠内容溢出，则建议行近端肠管造瘘,择期行肠道还纳手术;②腹膜后肠道的损伤则需要注意贯通伤,处理时可同时检查和修补临近区域肠管。5、膀胱损伤:①如果损伤部位不易发现，可通过膀胱内灌注美蓝进行确认;②气腹针损伤可以留置尿管行保守治疗，而较大的膀胱损伤则需要术中缝合修复。

如何预防

1.防止腹膜外气肿：穿刺时必须保证穿刺针肯定在腹腔内是才可以开始充气。

2.防止穿刺时损伤腹壁血管大出血：穿刺时应该提起腹壁呈60度角刺入腹腔，遇到特殊肥胖或瘦小的，用开放式腹腔镜代替闭合式盲刺。

3.防止高碳酸血症：手术时要严格按照充其量及速度操作。

4.预防感染：严格消毒、术中注意无菌操作、术后应用抗生素。

5.防止电灼伤：手术过程中用电凝电切是尽量距离直肠、膀胱、输尿管等有一定距离。

6.防止穿刺时脏器损伤：怀疑有肠管粘连者如结核、腹部手术时应列为禁忌症。7.防止气体栓塞形成：通气前应用注射器回抽通气针内有无血液并观察压力表上压力是否在正常范围内波动。