第一版、第二版NOSES手术学专著
从NOSES术思考整合医学
王锡山
院士经常论道，医生需要论术，道需要术去展现，术需要道来引领。
随着时代的发展和观念的转变，人们对手术的要求越来越高，创伤要越来越小，恢复要越来越快，做了手术甚至要像没做一样。但要做到这一点，单凭手术技巧是无法实现的，更需要具有一种整合医学的思想观念。今天，我要以NOSES手术为例，来详细探讨这一问题。
微创技术就其自身而言，其临床应用目的在于以最小的创伤或侵袭获得最佳的外科治疗效果。对任何外科手术而言，首先必须“显露”，黄志强院士曾经说过:“显露是解决战斗的一半”，要达到理想的显露，关键在于手术的入路。近年来，新术式、新器械和新理念层出不穷，手术入路从“常规切口”逐渐向“最小切口”甚至“无切口”方向演进。这时我们需要回答一个问题，何为微创？从广义上讲，微创是一种理念，包括术中的轻柔操作、组织器官功能的保护、加快术后康复等，都应包含在微创理念的范畴之中。就像整合医学，理念有了，更重要的是让理念落地。从狭义上讲，微创主要体现在手术入路和体表的切口，它也是微创的主要表现形式。对于病人来讲，腹部切口真的重要吗？答案是肯定的，腹壁感觉是由体神经支配，切口不仅留下了疤痕，而且还有疼痛，更主要的是一段痛苦的记忆，因此切口的大小对病人的影响是很大的。
NOTES的出现将微创手术推向了一个全新的高度，它也被认为是微创手术的最高境界。当然，对于NOTES术来说，其中也体现着整合理念。NOTES要想真正的进行普及和推广，不仅要考虑到NOTES所表现出的微创优势，还要从整合的角度来考虑其他层面的影响因素。近年来，中国医生也做了很多NOTES手术，比如经胃做胆囊，这个“胃穿孔”的代价是什么？经胃做阑尾炎，这个“胃穿孔”的代价又是什么？经阴道做胆囊，好像还可以理解，但阴道不重要吗？最后我们必须回答的问题，就是损伤效益比，这一点极为重要。年我做了两例经阴道的直肠癌NOTES手术，这也是国际首例经阴道直肠癌NOTES术。手术的成功也极大鼓舞我的信心。然而这一技术并没有广泛开展下去，主要由于NOTES术尚缺少临床证据的支持，而且还高度依赖技术、设备的发展，还涉及安全和伦理等问题。
经自然腔道取标本手术（Naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES）的诞生完全打破了NOTES无法推广的僵局，这也为微创治疗寻找到了新的方向。NOSES的定义是“使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹壁无辅助切口手术，术后腹壁仅存留几处戳卡疤痕，可以开展NOSES术的组织器官主要涉及结直肠、胃、小肠、肝胆及妇科肿瘤等”。该技术通过使用常规微创手术器械，结合独特的消化道重建方式，以及标本取出途径，既保证了肿瘤的根治性切除，同时也能达到最佳的微创效果。根据取标本的不同途径，NOSES术主要分为三大类，即经肛门取标本的NOSES术、经阴道取标本的NOSES术和经口取标本的NOSES术。经直肠主要适用于肿瘤较小、标本容易取出的病人，经阴道主要适用于标本较大，经肛门取出困难的女性病人。此外，根据取标本和消化道重建的不同方式，NOSES术又可分为三类，分别是标本外翻体外切除（外翻切除式）、标本拉出体外切除（拉出切除式）、标本体内切除拖出体外（切除拖出式）。不同的手术方式都有其各个的操作特点和技巧，但术式选择中起决定性因素的就是肿瘤的位置与大小。外翻切除式主要适用于低位直肠肿瘤，拉出切除式主要适用于中位直肠肿瘤，而切除拖出式的适应范围最为广泛，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠。目前，结直肠肿瘤NOSES手术共有十种术式，具体详见下图。
直肠NOSES命名方式
结肠NOSES命名方式
结直肠癌NOSESI式分类
虽然NOSES技术是外科手术技术的一个重要创新，但也不能完全将其优点归功于外科医生，这一技术的成功实施还有赖于其它学科的密切配合与合作，包括影像学、麻醉学、护理学、美容与整形学、营养学甚至是心理学等各个不同领域，也体现出了NOSES技术实施的一种整合观。
从整合医学的角度出发，NOSES技术的优势也是十分明显的。对于病人来说，该技术减少了腹壁的辅助切口，因此可以最大程度地保留腹壁的功能，减轻了病人因腹壁切口带来的疼痛，加快了病人的术后恢复，缩短了住院时间，同时更具有良好的美容效果，因此该术式表现出了极大的微创优势。从快速康复的角度来讲，NOSES手术也具有巨大优势，因该术式避免了腹部的取标本切口，病人术后疼痛明显减轻，这样可以减少术后镇痛药物的使用。术后病人下地活动早，排气排便的时间将明显缩短，因此加快了病人术后进食的时间。此外，术后褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等术后护理相关并发症发生的可能行大大降低。同时，对于低位直肠癌患者，NOSES术可以增加保肛手术的可能性，使很多低位直肠癌患者避免了结肠造口，从而大大减少了造口的术后护理。当然，外科医生更是NOSES技术的受益者，由于NOSES手术使用的是常规微创手术器械，这样可以缩短外科医生的学习曲线，大大提升外科医生对该手术的操控性和适应性，也更有利于外科医生对技术要领的学习和掌握。
直肠癌术后各类手术切口照片对比
诚然，虽然NOSES术目前仍处于发展阶段，但该技术确表现出了学科间的整合优势，就能预示这一技术是充满活力和发展空间的。NOSES更加符合外科的微创理念，具有无疤痕的美容效果，减少麻醉镇痛药物使用，便于病人术后护理，加快病人术后康复，减轻病人心理压力。基于此，我们也有理由坚信，在这种整合理念的影响下，NOSES术在微创领域中一定会占有重要的一席之地，并且拥有更美好的前景和未来。
在规范中创新，在创新中务实，在务实中求真，在求真中前行。外科的治疗要体现出整合思想和整合理念。整合之路在何方？整合之路就在脚下。
王锡山于《中华结直肠疾病电子杂志》编辑部
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