高频考点知识笔记
05
初级护师考试—内科护理学
第一节常见症状护理
考点1：掌握常见症状
1.肾性水肿
可分为两类：
(1)肾炎性水肿：产生机制主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常，从而导致"球-管失衡"，引起水钠潴留，出现水肿。多见急、慢性肾炎。
(2)肾病性水肿：主要是由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内进入组织间隙，而产生水肿。常见于肾病综合征。
肾性水肿一般先发生在组织疏松部位，如眼睑及面部，严重者全身水肿，甚至有胸、腹腔积液。
2.尿量异常
24小时尿量少于ml为少尿，若少于ml为无尿。每日尿量＞ml称为多尿。夜尿量超过白天尿量或夜尿持续＞ml称为夜尿增多，提示肾浓缩功能减退。
3.蛋白尿
每日尿蛋白量持续超过mg称为蛋白尿。
4.血尿
新鲜尿离心沉渣后每高倍镜视野红细胞＞3个为镜下血尿。尿液外观为洗肉水样、血样或有血凝块时，称为肉眼血尿，1L尿含1ml血液即呈现肉眼血尿。
5.尿路刺激征
尿路刺激征包括尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等。尿路刺激征常为膀胱三角区及膀胱颈受刺激所致，多见于尿路感染、结石等。
6.肾区疼痛及肾绞痛
肾区疼痛多见于急、慢性肾脏疾病，常表现为单侧或双侧肾区持续或间歇性隐痛或钝痛，多由于肾包膜牵拉所致。肾绞痛多由输尿管结石、血块等移行所致。表现为病侧突然发作性绞痛，并向下腹、大腿内侧、会阴放射痛，多伴血尿，疼痛剧烈可有恶心、呕吐，大汗淋漓，面色苍白，甚至引起休克。
考点2：掌握肾性水肿的护理措施
1.休息
轻度水肿病人限制活动量，严重水肿者应以卧床休息为主。
2.饮食护理
限制水、钠和蛋白质摄入。
①水钠摄入：轻度水肿尿量＞0ml／d，不用过分限水，钠盐限制在3g／d以内，包括含钠食物及饮料。严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在0ml以内，给予无盐饮食(每天主副食中含钠量＜mg)。
②蛋白质摄入：严重水肿伴低蛋白血症病人，可给予蛋白质每日每千克体重1g，其中60%以上为优质蛋白，轻、中度水肿每日每千克体重0.5～0.6g蛋白质，给予蛋白质的同时必须要有充足热量摄入，每日.5～.4kJ／kg(30～35kcal／kg)。
3.防止水肿皮肤破损
指导病人穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥。护理人员协助卧位或坐位病人定时变换体位，避免骨隆起部位受压，引起皮肤破损。肌内及静脉注射时，要严格无菌操作，应将皮下水肿液推向一侧再进针，穿刺后用无菌于棉球按压至不渗液为止。
考点3：掌握尿路刺激征的护理措施
1.休息
嘱病人急性发作期要卧床休息。
2.饮食护理
告知病人应进食清淡富有营养的食物，并补充多种维生素，同时嘱病人尽量多饮水，勤排尿。
3.疼痛护理
指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解疼痛。
4.高热护理
体温＞39℃时，应进行物理降温，必要时可按医嘱给予药物降温。
5.药物护理
遵医嘱给予抗生素，注意观察药物的治疗反应及有无不良反应。
6.健康指导
向病人解释尿路刺激征发生诱因多为过度劳累、会阴部不清洁及性生活等。
第二节慢性肾小球肾炎病人的护理
本节内容较为重要，历年考试偶有涉及。对于本节的复习，考生应着重掌握慢性肾小球肾炎的病因、临床表现、辅助检查和治疗原则(低蛋白低磷饮食)等内容。
考点1：熟练掌握病因和发病机制
发病的起始因素是免疫介导炎症，非免疫性因素在慢性肾炎的发生与发展中也可能起重要作用，如高血压、超负荷的蛋白饮食等。
考点2：掌握临床表现
1.蛋白尿
是本病必有的表现，尿蛋白量常在1～3g／d。
2.血尿
多为镜下血尿，也可出现肉眼血尿及管型尿。
3.水肿
多为眼睑水肿和(或)下肢轻、中度可凹性水肿，一般无体腔积液。
4.高血压
可为轻度，或持续的中度以上的高血压，严重血压高可致高血压脑病、高血压性心脏病及高血压危象。
5.肾功能损害
呈慢性进行性损害，可因感染、劳累、血压升高或肾毒性药物而急剧恶化。
考点3：掌握治疗原则
1.休息与饮食
慢性肾炎病人若尿蛋白不多、水肿不明显、无严重的高血压及肾功能损害时，可以从事轻工作，但应避免体力活动、受凉，防止感染。
低蛋白低磷饮食：应精选优质蛋白食物如鸡肉、牛奶、瘦肉等，限制蛋白质每日每千克体重0.5～0.8g，因摄入蛋白质时常伴有磷的摄入，故限制蛋白入量后即达到低磷饮食的要求。水肿、原发性高血压病人应限制盐＜3g／d。
2.利尿
水肿较明显的病人，可利尿消肿。
3.降压
(1)利尿药如氢氯噻嗪、呋塞米，对水钠潴留的容量依赖性高血压为首选的利尿药。
(2)血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利，及β-受体阻滞剂如普萘洛尔，以上两类药对肾素依赖性高血压为首选药物。
4.抗血小板药物
长期用抗血小板药物，可改善微循环，能延缓肾功能衰退，双嘧达莫用量要大，～mg／d；阿司匹林用量是75～mg／d。
5.避免加重损害的因素
如应避免劳累、感染、妊娠、应用肾毒性药物等。
考点4：熟练掌握护理措施
1.休息
休息可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及水肿。
2.控制及预防感染
(1)遵医嘱给予抗生素，连续使用1～2周。
(2)指导病人避免发生感染措施：避免与上呼吸道感染者接触；保持口腔及皮肤的清洁，注意个人卫生；注意保暖、预防感冒。
3.用药指导
①指导病人遵照医嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化。
②使用降压药时不宜降压过快、过低。
③避免使用损伤肾的药物。
4.心理护理
本病病程长、预后不良，应注意多与病人进行交流，给予心理疏导。
第三节原发性肾病综合征病人的护理
本节内容较为重要，历年考试多有涉及。近5年的考试先后考查了原发性肾病综合征的病因、临床表现、治疗原则和护理措施等。对于本节的复习，考生应着重掌握原发性肾病综合征的临床表现、治疗原则(首选糖皮质激素)和护理措施等内容。
考点1：掌握病因和发病机制
原发性肾病综合征的病因至今未完全明确，较肯定的是免疫因素。
考点2：熟练掌握临床表现(高频考点)
①大量蛋白尿。
②低白蛋白血症。
③高脂血症。
④水肿：是肾病综合征病人最常见体征。严重水肿的病人还可出现胸腔、腹腔、心包积液。
考点3：掌握辅助检查
1.尿液检查
尿蛋白定性一般为+++～++++，尿中可有红细胞、管型等。24小时尿蛋白定量测定＞3.5g。
2.血液检查
血清白蛋白低于30g／L，血清胆固醇、三酰甘油、低及极低密度脂蛋白可升高。
3.肾功能检查
肾衰竭时血尿素氮、血肌酐升高。
考点4：熟练掌握治疗原则
1.一般治疗
(1)休息：严重水肿、体腔积液时需卧床休息。
(2)饮食：蛋白摄入量应为正常入量[1.0g／(kg·d)]的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)，热量要保证充分，每日每千克体重不少于.5～.4kJ(30～35kcal／kg)。水肿时应低盐(食盐＜3g／d)。
2.对症治疗
(1)利尿肖肿：
①噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用。
②提高血浆胶体渗透压：羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐ml静脉点滴，隔日1次。
(2)减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压，从而减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。常用卡托普利每次6.25～25mg，每日3次。
3.抑制免疫与炎症反应的治疗
(1)糖皮质激素。
(2)细胞毒药物：环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物，累积量达6～8g后停药。
(3)环孢素：激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征可试用环孢素5mg／(kg·d)，分2次口服，服3个月后缓慢减量，共服半年左右。
4.并发症防治
①感染：一旦出现感染，应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。
②血栓及栓塞：当血液出现高凝状态时应及时给予抗凝剂。
③急性肾衰竭：利尿无效且达到透析指征时应进行血液透析。
考点5：熟练掌握护理措施
1.适当的休息和活动
全身严重水肿，合并胸腔积液、腹水，出现呼吸困难者应绝对卧床休息，取半卧位。
2.饮食护理
①蛋白质为高生物效价的优质蛋白。
②供给充足的热量。
③水肿时低盐饮食，钠的摄入量不超过3g／d，勿食腌制食品。
④水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制人量。准确记录出入量。
3.皮肤护理
(1)保持皮肤清洁、干燥。
(2)避免皮肤长时间受压，经常更换体位，并有适当支托，预防水肿的皮肤受摩擦或损伤。
(3)避免医源性皮肤损伤，注射时用5～6号针头，拔针后压迫一段时间。
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