感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）是由病原微生物循血液途径引起的心内膜、心瓣膜或临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。常见的临床表现可分为3大类症状，即全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状，包括发热、心脏杂音、贫血、皮肤黏膜的淤点淤斑、肝脏或脾肿大、脏器栓塞、神经系统症状、心功能不全或衰竭、杵状指、转移性脓肿、细菌性动脉瘤等。其中，发热、贫血及皮肤黏膜的淤点淤斑是最常见的首发症状。肺部表现在心内膜炎中不是常见的首发症状，因此，若不仔细辨别，极容易造成误诊。这里，我们结合一个具体病例来分析和讨论感染性心内膜炎的肺部表现。
患者女性，20岁，公务员。因“反复发热1个月，胸闷气促2天”于年1月23日入院。
患者诉自年12月21日起无明显诱因出现畏寒、发热，未测体温，伴头晕、咽痛、少涕，无咳嗽、咳痰，无鼻塞，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，亦无尿频、尿急、尿痛；在外院测体温39.0℃，咽红，右侧扁桃体Ⅰ°肿大；血常规：白细胞（WBC）3.8×/L，中性粒细胞（N）0.65。考虑上呼吸道感染，予克林霉素及阿糖腺苷治疗。患者体温逐渐下降，但仍间断发热，以下午明显，无盗汗，无皮疹，无关节肿痛，偶有咳嗽，为干咳，无痰，时有胸闷、气促，但无心悸、呼吸困难。无肢体活动障碍。期间予鲨肝醇及抗病毒口服液治疗，无明显效果。
年12月29日，患者来我院门诊就诊，体温37.0℃，查体除咽稍红外，无特殊；血常规：WBC4.48×/L，N0.64，考虑为病毒感染，予柴黄颗粒1包2次/天，效果不佳，仍反复发热，热型同前。年1月15日复诊，血常规正常（化验单未见），心电图示窦性心动过速，胸片示两肺纹理增多（图1）。
图1胸部X线片（-1-15）：两肺纹理增多
具体处理不详，患者仍有发热，同时感胸闷、气促症状加重，稍活动后气促、心悸，干咳，无咳痰，自觉呼吸时胸痛，能平卧，四肢无浮肿。1月21日再次复诊，复查血常规：WBC5.47×/L，N0.70，血红蛋白（Hb）g/L，EB病毒衣壳抗原（EBV-VCA）抗体阴性，血培养结果在入院后回报，结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）阴性。1月22日肺部CT（图2）示：两肺纹理增多，两肺多发炎症，以两下肺为著，双侧胸腔积液，脾大。上腹部CT示：肝脏、胆囊无异常，脾大。血常规：WBC7.41×/L，N0.76，Hb97g/L，血小板（PLT）×/L，血沉53mm/h，降钙素原（PCT）1.05ng/ml。予奥司他韦75mgbid口服，甲泼尼龙40mg/d、莫西沙星0.4g/d静滴。患者体温下降，伴出汗多，仍感胸闷，为进一步治疗，以“肺部感染”收住我科。
图2胸部CT（-1-22）：两肺见多发片状高密度模糊影，以两下肺为著；纵膈内未见肿大淋巴结；双侧少量胸腔积液
患病以来，患者精神不好，胃纳不佳，睡眠不好，大小便正常，体重无明显下降。
既往史：患者幼年有哮喘史，近几年未发作。幼时有因身体原因被遗弃和收养史。自诉有长期贫血史。否认吸毒史。心脏病史。否认
入院查体：
体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压/60mmHg，身高cm，体重45kg。神志清楚，发育正常，营养中等，面色稍苍白，回答切题，自动体位，查体合作，步入病房，全身皮肤、黏膜未见黄染，无肝掌，左腰臀部可见片状暗红充血斑块，与皮肤平，边界清楚，形状不规则。右手腕、脚踝及左上臂可见蓝色纹身，未见皮下出血点，未见皮疹。
眼睑正常，睑结膜未见异常，双侧睑结膜可见有针尖样大小的淤点，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇轻度紫绀。双腮腺区无肿大，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双下肺呼吸音偏低，未闻及干、湿性音。心尖区搏动明显。各瓣膜区可触及震颤，心率82次/分，律齐，心尖区可闻及3~4级收缩期杂音，向后背传导。腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，肠鸣音2~3次/分。肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。肌力正常，肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
住院经过：
入院后急查血常规：WBC8.9×/L，N0.68，Hb86g/L，PLT×/L。尿常规：潜血（-），蛋白微量，红细胞（-），WBC（-）。肝功能：白蛋白26g/L↓，余正常。肌酐44μmol/L↓。电解质正常。凝血功能：国际标准化比率1.15↑，D-二聚体0.61↑。人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阴性，乙肝标志物阴性，丙肝抗体阴性。
入院后继续吸氧，因患者有发热，血象不高，肺部CT为两下肺磨玻璃样改变，考虑病毒性肺炎可能性大，继续奥司他韦75mgbid抗病毒及莫西沙星0.4gqd静滴抗感染，甲泼尼龙40mgqd抗炎治疗。入院第2天，患者呼吸困难加重，继之出现咳痰、痰中带血及咯血。患者意识清，精神差，体温36.9℃，心率次/分，呼吸41次/分，血压89/61mmHg，予储氧面罩8L/min吸氧，血氧饱和度92%~95%。查体：听诊心前区闻及明显心脏杂音，右肺呼吸音低，双肺闻及湿音。急查血气分析：PH7.↑，PO28.20kPa↓，PCO24.61kPa↓，标准碳酸氢根浓度28.40mmol/L↑，氧饱和度92.80%↓（氧合指数）。血B型脑钠肽前体pg/ml↑。复查肺部CT提示较前明显进展（图3），报告提示：两肺见多发团絮状影，边界模糊，心包内见液性密度影（心包积液），胸腔内见积液，肺动脉干增宽。同时，接到微生物室口头危急值报告：多瓶血培养均见阳性球菌（1月21日门诊血培养结果）。
图3胸部CT（-1-24）：两肺见多发团絮状影，边界模糊；纵隔内见小淋巴结；心脏不大，心包内见积液；胸腔内见积液；肺动脉干增宽
关于诊断，一元论还是二元论？
患者入院体检时发现有明显心脏杂音，但再三追问病史，患者及家属均否认有先天性心脏病史（因该患者有被遗弃和收养史，故推测有此可能，但家属坚持口述在福利院期间曾做过相关检查，未有先天性心脏病史）。尽管入院时已考虑有IE可能，但患者血象一直不高（不支持细菌感染），病史及体检未发现明确栓塞表现（皮肤淤点、脏器栓塞、蛋白尿和血尿等，有轻度脾肿大，但未见明显脾梗死），贫血程度也较轻（患者自诉有长期贫血史），故仅疑似，并未确诊。入院后多套血培养很快报阳（说明菌落生长迅速）且结果一致（说明污染可能性不大，即假阳性可能性小），该诊断可能性大大增加。若为IE，如何理解患者肺部表现？存在以下疑问。
1、有无肺栓塞存在？IE造成的肺部改变多因右心赘生物脱落，经肺循环造成肺栓塞后继发感染所致。典型的肺栓塞在影像学上为楔形改变，与该患者表现不符。是否有多发小栓塞存在又继发感染可能？
2、关于肺部感染病原体，是病毒还是细菌？结合血培养多次阳性，应为细菌性，但患者起病以来多次查血白细胞一直不高，肺部改变起初为毛玻璃影样，提示肺间质改变，是否有IE合并肺病毒感染可能？
3、单纯肺淤血还是肺淤血合并或继发肺部感染？影像学提示两肺多发团絮状影，并以两下肺为主，结合患者临床表现有呼吸困难及咯血，要考虑肺淤血诊断。但单纯肺淤血是否能解释所有肺部改变？有无合并或继发肺部感染？
4、有无合并自身免疫性疾病？患者为年轻女性，发热待查入院，有无自身免疫性疾病基础？肺部间质改变是否须除外基础疾病所致肺部改变？
入院第3天，血培养鉴定结果为缓症链球菌，药敏结果显示，红霉素耐药，克林霉素敏感，头孢噻肟敏感，左氧氟沙星敏感。紧急行超声心动图检查，结果（图4）提示：左房室增大，左室壁厚度正常。二尖瓣不增厚，开放不受限，二尖瓣前叶可见腱索断裂，A3及内交界连枷，前叶瓣尖左房面见7mm×4mm赘生物附着，后叶可见5mm×4mm赘生物附着，另于腱索上亦可见多枚细小绒毛状赘生物附着，彩色多普勒超声测及重度反流。右房增大，右室不增大，三尖瓣前叶脱垂，但未见明显赘生物附着，三尖瓣中重度反流。中重度肺动脉高压（55mmHg），肺动脉增宽（内径32mm）。
图4经胸超声心动图（-1-26）：左房室增大，左室壁厚度正常。二尖瓣不增厚，开放不受限，二尖瓣前叶可见腱索断裂，A3及内交界连枷，前叶瓣尖左房面见7mm×4mm赘生物附着，后叶可见5mm×4mm赘生物附着，另于腱索上亦可见多枚细小绒毛状赘生物附着，彩色多普勒超声测及重度反流
至此，诊断明确：感染性心内膜炎（IE），二尖瓣腱索断裂，心源性左心功能不全，肺水肿。
根据以上结果，对该患者加用万古霉素积极抗感染治疗。同时根据心内科会诊意见，记录24小时出入液量，考虑患者合并高热，在肺部音不增加的情况下，保持液体正平衡，补液后再考虑利尿，最好白癜风治疗方法北京哪个医院治白癜风好
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