Day
学习锦囊
随时在培恩e学后台回复关键词
查找学习资料
培恩e学助力疼痛学学习
真正成为疼痛进阶超级利器
从今天起培恩e学将会选取
《疼痛病学诊疗手册》
癌性疼痛分册
中的内容与大家分享
欢迎大家在评论区讨论
事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
培恩E学
宜
学习
懒惰
忌
第八章
器官功能障碍与癌痛的治疗
第二节呼吸功能不全患者镇痛方式的选择
疼痛被喻为继呼吸、脉搏、体温、血压4项生命体征后的第5项生命体征，而癌性疼痛更是影响患者生活质量最重要的因素。在肿瘤终末期患者中，由于原发灶或转移灶引起的呼吸功能不全非常常见，而疼痛作为另一种常见的症状也常常伴随呼吸功能不全。本院资料显示[1]，对于NRS评分大于4分的癌痛者、存在“呼吸困难”症状的比例高达70％以上。临床上需要处理最多的也正是NRS评分高于4分的患者。
对镇痛药物不良反应的顾虑在一定程度上影响了临床医生充分实施镇痛。以阿片类药物为例，除了最严重的呼吸抑制外，还影响觉醒状态、呛咳反射、胃肠功能等，进而引起气道保护能力下降、痰液潴留、呼吸道梗阻及腹胀、膈肌升高等，这些均会加重呼吸功能不全。可见，如何在发挥镇痛积极作用的同时降低其负面影响，将是选择癌症镇痛方式的目标之一，特别是对无气道保护的患者更是如此。另外，选择镇痛方式时还要了解镇痛对器官功能恢复的积极作用并非单纯通过缓解疼痛实现，它还通过不同镇痛方式所特有的一些机制来实现，特别是在促进呼吸功能改善方面。针对呼吸功能不全的患者，选择一种对呼吸系统负面影响最小，并能从机制上改善呼吸功能的镇痛方式，将是最理想的镇痛方式。
一、镇痛药物的选择
主要有阿片类中枢性镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）三类。各类药物的特点及对呼吸的影响见表8-1。尽管阿片类药物是唯一有足够证据表明可缓解呼吸困难的药物，可通过心脏一一呼吸系统以及中枢神经系统等不同部位的阿片类受体来介导，且具有最强的镇痛效果；但是其缓解呼吸困难的剂量较小，远低于终未期癌痛患者控制疼痛所需的剂量，故临床中大剂量阿片类药物对呼吸抑制作用也最明显。而非阿片类不仅对中重度疼痛有良好效果，同时对呼吸中枢影响轻微，是较好的选择。故一般而言，为避免阿片类不良反应，可先选择非阿片类；当效果欠佳时，可选择阿片类中对呼吸影响相对小的药物，如芬太尼等。NSAIDs主要用于轻度疼痛及多模式镇痛中的联合治疗。另外，近年来在外周神经阻滞（peripheralnerveblock，PNB）等方式中以局麻药为主的镇痛方式也取得了长足进步。其用于联合镇痛，大大减少了阿片类药物剂量，显著降低了呼吸抑制的发生率。可见，局部应用局麻药对于合并呼吸功能不全的患者将是一种非常有前景的镇痛方式。
二、给药途径的选择
不仅不同药物对呼吸系统的影响不同，而且同一药物以不同途径给予时对呼吸的影响也不同。为发挥药物最佳的镇痛效果并减少不良反应，选择恰当的给药途径很重要。
对于肿瘤患者，口服给药是首选的全身给药途径。然而全身给药在发挥同等镇痛作用时的剂量明显高于局部用药，而阿片类的呼吸抑制又与剂量相关，故在合并呼吸功能不全的患者，特别是缺乏气道保护能力或必要的保护手段（如人工气道〕时，应警惕药物的蓄积。
另一种较好的选择是局部给药，如PNB、硬膜外等。PNB在发挥良好镇痛的同时，对机体影响小，特别是对呼吸的负面影响轻微。同时不需要严密监测；操作简单，减少了神经根损伤、尿潴留，可用于凝血机制异常的患者。该方法通过阻滞臂丛、坐骨神经、腹腔神经丛、肋间神经等，仅使用长效局麻药（如罗哌卡因或布比卡因）就能满足12小时以上的镇痛，避免或减少阿片类药物的使用。近年一项包括例患者的荟萃分析显示在术后4周、8周时，虽然行腹腔神经阻滞的患者较对照组未见明显疼痛缓解，但是其阿片类药物用量较对照组显著降低，故作者认为与单用阿片类药物对照，行腹腔神经阻滞的患者的不良反应发生会更少[2]。有术后镇痛资料显示局部给药的不良反应，如呼吸抑制、肺部感染，胃肠平滑肌及括约肌的影响均低于全身给药，是合并呼吸功能不全患者镇痛的又一方法。
多篇文献认为，疼痛可通过下列途径直接导致或间接加重呼吸功能不全：限制患者呼吸，无论是胸廓运动还是腹胀、膈肌升高等，均会导致潮气量、功能残气量降低，进而出现小气道闭陷，引起或加重C0?潴留；疼痛引发排痰无力，肺不张、肺部感染，甚至呼吸道梗阻等加重呼吸功能恶化。这些对基础存在呼吸系统疾病的患者无异于雪上加霜。只有打破这一恶性循环，才有可能阻断上述加重呼吸功能不全的多种因素，从而为改善呼吸功能提供可能。
目前认为，硬膜外途径不仅可调控节段性镇痛，同时达到同等效果时吗啡用量明显低于全身给药途径，近年来被广泛采用。但需注意阻滞平面过高时，仍会发生呼吸抑制，同时在合并凝血异常、接受抗凝治疗、穿刺部位存在感染时应慎用。硬膜外途径在提供有效镇痛的同时，还可通过独特的机制改善呼吸功能主要如下：
（1）药物作用于相应节段脊神经，阻断来自躯体及内脏的传入神经系统的抑制性反射，从而减少神经中枢对膈肌的抑制。
（2）阻断脊髓前根运动神经或腹部本体感受器，降低腹肌张力，增加腹壁顺应性，从而改善呼吸功能。
（3）阻断交感神经节前纤维，使支配胃肠道的迷走神经相对兴奋，利于胃肠道功能恢复，降低腹胀等对呼吸的影响。
（4）该方式不影响运动神经功能，便于患者活动，降低坠积性肺炎的发生，促进患者呼吸功能的恢复。基于上述独特优势，该方式对合并呼吸功能不全的患者有重要意义。
患者自控镇痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）即采用程序化注射泵，在医生预先设置的范围内（包括药物浓度、给药间隔等），由患者根据自身需要，调控注入药物的时机和剂量，实现个体化。更重要的是，PCA减少了个体间药代和药效动力学的波动，并能根据疼痛程度调控血药浓度，从而最大限度的降低了阿片类药物对呼吸的抑制，为合并呼吸功能不全的患者提供了更安全、有效的镇痛方式。PCA可通过静脉、硬膜外、皮下和区域神经实现。对合并呼吸功能不全的患者，硬膜外以局麻药为主，可减少阿片类用量及其不良反应，同时还可通过上文提及的多种机制直接改善呼吸功能，故优于静脉途径。另外，区域神经通过外周神经置管持续输注局麻药，达到长期神经阻滞的目的，同样具有不良反应少，改善患者日常活动，有利于改善呼吸功能等优势。
三、多模式痛
不同药物及给药途径在镇痛机制上存在差异，故联合不同的药物或途径可通过作用于不同的位点发挥镇痛作用，此为多模式镇痛。其优势是通过不同机制发挥协同作用，同时降低单一模式的不良反应，是近年来广受
