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天津港“8·12”爆炸成批烧伤伤员救治总结
刘洪琪1沙德潜
刘洪琪
主任医师，教授
专家简介:刘洪琪，主任医师，教授，天津中医药大学、新乡医学院硕士研究生导师，医院烧伤整形科主任，武警部队烧伤整形外科学专业委员会主任委员，《军队后勤科技装备评价专家库》第三层级技术专家，中华医学会天津分会烧伤外科学专业委员会委员，天津市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员，天津市劳动鉴定委员会专家组成员、武警部队高级专业技术资格评审委员会专家库成员，武警部队后勤部卫生、教育系列专业技术资格评审委员会委员，《中华损伤与修复杂志(电子版)》特约编委，《中国医学救援杂志》《武警后勤学院学报》《武警医学》编委。长期致力于烧伤、整形外科的医疗、教学、科研一线工作，在烧伤休克、感染、毁损性创面和难愈合性创面的修复等领域有深厚的造诣，对危重烧伤、复合伤、脓毒症的基础研究和临床治疗有独到见解。
摘要
本文对天津港“8·12”爆炸事故中31名烧伤伤员的早期救护、休克期个体化补液复苏治疗、创面早期处理、脏器功能维护及营养支持等综合治疗及疗效进行分析，总结了化学品爆炸成批烧伤救治的经验。结果发现有效的早期急救、正确的个体化补液复苏治疗、有计划的早期创面切削痂植皮和脏器功能维护是救治成批烧伤伤员的关键。
关键词
烧伤；急救；补液疗法；皮肤移植
正文
成批烧伤的特点是突发性、瞬间产生大批烧伤伤员、现场秩序较乱、伤情重且复杂，复苏延迟不仅使休克发生提前，而且使休克持续时间延长，救治难度大[1-4]。此次天津港“8·12”爆炸就有上述特点，同时还具有爆炸量大、冲击伤重，危险品仓库存储有毒物品多、化学物污染严重、中毒严重等特点。此次天津港“8·12”爆炸伤员多，来院时间集中，且均亟需立即处理，因此，能否及时、正确地处理成批烧伤，直接影响到伤员的生命安全、脏器功能和肢体功能恢复[5-6]。
一、天津港“8·12”爆炸事故伤员情况
在天津港“8·12”爆炸发生后，医院接到天津市卫生和计划生育委员会（卫计委）通知后，机关人员在赶赴爆炸现场路上第一时间通知科室做好可能出现大批伤员的准备，科室通知所有医师、护士及专科医院集结，30min内大部分医护人员到位。迅速展开工作：将医师分为6个治疗小组，每组3名医师。对创面已愈合现行康复治疗或者创面大部分愈合现行换药的伤员，安排出院；对于烧伤一病区仍需手术治疗的伤员，安排至烧伤二病区；对于烧伤重症监护室原有病重、病危伤员仍需监护，特殊治疗(卧悬浮床、翻身床，血液滤过等治疗)的7名伤员，统一安置到最里面相对独立的两个监护病房内治疗。经调整烧伤一病区及监护病房其余5个房间共33张床位已腾空，床单位整理，呼吸机、血滤机、纤维支气管镜、深静脉穿刺包、气管切开包等抢救所需器材及包扎创面所需敷料、药物、绷带等急救材料已备齐。
爆炸发生后50min，开始有烧伤伤员送到，6h内陆续收治29名烧伤伤员（另2名烧伤伤员于6d后由外院转院来本院），共31名伤员，均为男性，年龄为16～52岁，按年上海全国烧伤会议烧伤伤情分类，31名伤员中，特重度烧伤5名，重度烧伤1名，中度烧伤21名，轻度烧伤4名。所有伤员均有化学烧伤和不同程度中毒，8名合并骨折（其中2名为开放性骨折），18名有肺爆震伤，2名合并皮肤撕脱伤，9名眼烧伤，8名鼓膜穿孔。3名伤员面颈部Ⅲ度烧伤伴重度吸入性损伤，早期即有憋气、呼吸困难症状，急诊行气管切开、呼吸机辅助呼吸；1名伤员双前臂、双手Ⅲ度烧伤，环形焦痂使双手末梢缺血冰凉、指端发麻，急诊行双手、前臂切开减张；13名伤员爆炸时被玻璃或其他飞行物体划伤、砸伤致全身散在皮肤开放性外伤，在烧伤专科手术室行异物清除、伤口缝合术。
根据烧伤伤员主诉，此次爆炸威力大，公安及消防战士有些被冲击波冲出十余米，部分伤员为在数公里外被冲击波及火球致伤，有些合并骨折、鼓膜穿孔等，因此对来院伤员均行急诊床旁彩超检查，对有明确冲击伤的伤员均行全身CT检查。所有伤员均建立静脉液路，进行抗休克补液。
二、整体综合治疗方案
入院后医护人员相应分组，立即对伤员实施全面监护、化验检查和血毒理检测、补液复苏、呼吸机支持等治疗，并再次快速地进行伤情评估。2名特重度烧伤伤员，Ⅲ度烧伤面积为60%总体表面积（totalbodysurfacearea，TBSA）以上，入院急诊查血生化：血钾均接近8.0mmol/L，经快速输液等综合处理后复查血钾仍在7.5mmol/L以上，考虑化学中毒所致（入院时及伤后48h毒检中心检查血中均未检出毒物），伤后8h即给予床旁血液滤过治疗，并于伤后14h行四肢和腹部切痂、异体皮移植。来院时2名特重度烧伤伤员创面pH为8，提示为碱性，但部分保痂创面干燥形成焦痂，入院后2～3周时仍未融脱，又符合酸烧伤特点，考虑伤员创面为酸碱等复合物质所致烧伤。其余伤员入院24h后，在伤员血流动力学相对稳定、全身情况相对平稳的状态下，制订个体化手术方案（磨、切、削痂手术），连续48h进行了首轮31台次手术，以去除深度烧伤创面坏死组织，防止发生化学中毒，以保护肾功能。手术方式采取切、削痂结合、异体皮移植的方式，术后2～3d待伤员创面稳定后，再行植皮手术。中小面积烧伤伤员供皮区皮源丰富，功能部位的创面以整形为原则进行植皮，最大限度地减少残疾、恢复功能。对于大面积烧伤伤员，因自体皮源缺乏且均存在中毒，伤员体质差，以封闭创面挽救生命为前提条件进行手术，如伤员情况允许，再考虑功能部位的功能修复。
通过对此次合并爆震伤、化学中毒的成批烧伤伤员救治，有以下经验总结如下。
三、休克复苏治疗
烧伤休克期补液公式很多，本科室采用第三军医大学晶胶补液公式，并在实际治疗中根据个体化经验及生命体征监测指标进行调整[7]。具体做法：在液体复苏过程中以复苏补液公式计算量作为开始补液依据，来院后先短期内（约2h）只给予平衡盐，待伤员血液稍稀释后再给予白蛋白持续泵入，约10mL/h持续至休克期结束。同时另建一条补液通液路继续按晶、胶、水的顺序给予补液，晶胶按1:1比例给予，水分按～mL给予，同时监测伤员尿量、血压、心率、中心静脉压及补液速度以维持尿量大于1mL/(kg·h)，平均动脉压大于65mmHg（1mmHg=0.kPa），成人心率低于次/min，中心静脉压0.8～1.2kPa。另外随时观察伤员心率、呼吸、胃肠道症状和血氧饱和度、生化、血气等临床指标，根据这些临床指标，把握补液的质、量和速度，使伤员电解质及酸碱维持在正常水平，争取使伤员平稳度过休克期[8]。
四、综合治疗，处理合并伤
在烧伤早期复苏治疗的同时，针对严重烧伤之外存在的病情、并发症及合并伤等采取相对应的急救和治疗措施。对于2名大面积烧伤，早期即出现高钾血症的伤员，早期积极血滤可以清除体内炎症介质、毒素，调整酸碱平衡及电解质紊乱，防止全身炎症反应综合征的发生，减少多脏器功能衰竭的发生；尽早切痂、清除坏死组织以防止有毒化学物质的进一步吸收，防止高钾血症持续或血钾继续升高而危及生命[9-11]。对早期应激性高血糖予静脉滴注胰岛素，控制血糖在10mmol/L以下，对代谢异常和功能损害的心肌采取保护措施，常规应用洋地黄类强心药和能量供给以增强心肌力量。对于存在中、重度吸入性损伤者行气管切开、纤维支气管镜吸痰、灌洗等治疗；对于大面积烧伤伤员，因伤员全身状况差，且需长期卧床治疗，也要行气管切开以避免长期卧床导致坠积性肺炎的发生。对于成批烧伤伤员的救治，气管切开保障气道通畅，缓解缺氧症状能明显降低伤员死亡率，同时行气管切开伤员应定期行纤维支气管镜的检查及治疗，其可以直接观察到气道损伤状况，清理呼吸道分泌物同时能行局部治疗。但对于早期气管切开虽气道通畅但仍不能改善缺氧状况者，及时上呼吸机辅助呼吸以改善肺的通气，且适当的呼气末正压有助于肺内氧的交换，同时呼吸机辅助呼吸又能一定程度降低伤员因自主呼吸产生的能量消耗及氧耗，有利于休克复苏。对于危重伤员给予胃肠外营养，同时尽早给予胃肠内营养，根据个体计算能量需求，同时配合使用生长激素，促进营养状况的全面改善，早期胃肠营养有利于胃肠消化、吸收功能恢复及减少肠道菌群失调的概率，从而能减少多重感染及内毒素血症的发生，有利于伤员全身状况的改善。
五、抗生素应用问题
对于大面积、危重烧伤伤员，早期寄生于皮肤的葡萄球菌等革兰阳性球菌大部分被高温灭菌，而渗出期血管通透性增加，组织间液渗出多，痂下残留的细
菌易在湿润环境下繁殖，且休克期胃肠道缺血、缺氧及消化液分泌不足等综合因素，容易致肠道革兰阴性杆菌增殖、易位并造成全身性感染[12-15]，因此本科室早期均经验性使用广谱强效抗生素碳氢酶烯类，一方面有利于重度伤员创面的感染控制，同时有利于防治因早期胃肠道缺血应激导致的肠道菌群易位造成全身感染中毒症状。早期广谱抗生素坚持应用时间至少1周，在此期间完成伤员休克复苏、早期切削痂、植皮手术等治疗，1周左右后根据伤员创面、痰培养结果再针对性选择敏感抗生素。因早期使用碳氢酶烯类抗生素为广谱抗革兰阴性杆菌抗生素，且烧伤创面短期内仍未封闭，因此，1周后细菌培养结果一般为革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，此时可针对性根据药物敏感试验结果选用对革兰阴性杆菌及革兰阳性球敏感的抗生素。因大面积烧伤伤员皮肤屏障长时间缺失，应用广谱抗生素、全身免疫功能低下，早期胃肠缺血、缺氧、禁食等综合因素，伤员易发生二重感染，因此一般于应用广谱抗生素后10d左右预防性应用抗真菌药物，同时监测创面、血、尿培养结果，如确诊为真菌感染，可针对性应用敏感抗真菌药物。此批伤员有2名出现毛霉菌侵袭性感染，其中1名伤员因烧伤面积大、伤情重等综合因素导致死亡；另1名伤员行静脉滴注两性霉素B，行创面清创、植皮、换药等治疗，感染得以控制，创面愈合。
典型病例
病例1：伤员男，24岁，入院诊断:（1）烧伤（火焰及化学物质）：Ⅲ度烧伤面积为60%TBSA，分布于头面颈、躯干、四肢（图1A～E）；（2）吸入性损伤；（3）烧伤休克；（4）爆震伤；（5）化学性中毒；（6）双眼爆震伤（眼睑烧伤、双眼结膜炎、左眼睑闭合不全、左眼结膜下出血）。伤员因存在化学中毒，细胞破坏严重，来院时即出现肾功能不全、肌红蛋白尿，紧急行生化检查，血钾为7.2mmol/L，为避免高钾血症致心脏骤停、肾功能衰竭，来院后急行血液滤过治疗，并于休克期，在全身麻醉下行头面颈、躯干、四肢磨切削痂探查，行异体皮移植术或自体皮移植（图1F～H），术后继续血液滤过、抗休克、抗感染等对症支持治疗。因伤员存在爆震伤、肺损伤，烧伤休克水肿渗出与肺损伤组织渗出相互叠加，导致休克期严重肺水肿、低氧血症，给予呼吸机高浓度吸氧、对症支持治疗等均无法改善低氧血症，该过程因机体低氧血症也导致各脏器缺氧、功能障碍，进而也加大了救治难度，伤员直至休克期结束、肺损伤逐渐修复后血氧分压才有所好转，各脏器功能才逐渐恢复。伤员住院期间创面多次行清创、植皮手术，术后静脉抗感染治疗，创面定期换药治疗，期间伤员创面出现毛霉菌侵袭性感染，给予静脉滴注两性霉素B，创面碘酒换药，口服泊沙康唑等综合治疗控制毛霉菌感染，针对伤员其他不适症状积极请专科医师会诊，给予对症治疗。后期残余创面给予苯扎氯胺、复合溶葡萄球菌酶消毒剂、汇涵术泰、呋喃西林溶液等清洗消毒，给予银锌霜、碘伏乳膏等换药治疗，创面愈合后行抗瘢痕治疗，肢体功能锻炼。
病例2：伤员男，52岁，入院诊断（图2A）：（1）烧伤（火焰及化学物质）：Ⅲ度烧伤面积为75%TBSA，分布于头面颈、躯干、臀部、四肢；（2）重度吸入性损伤；（3）烧伤休克；（4）爆震伤；（5）化学性中毒；（6）急性闭合性颅脑损伤；（7）左额部开放性外伤、头皮血肿；（8）左足开放性外伤；（9）左肱骨头粉碎性骨折；（10）急性闭合性胸部损伤：左侧2～6肋肋骨骨折、右侧2～3肋肋骨骨折，肺挫伤，纵隔气肿（图2B）；（11）双眼钝挫伤、角膜挫伤、双眼角膜热烧伤；（12）左鼓室积血、右耳外伤性鼓膜穿孔。入院后急诊行气管切开、深静脉置管、补液抗休克、化验检查，针对伤员高钾血症于入院后8h即行床旁血液滤过，入院后16h急诊行四肢、腹部切痂，异体皮移植，切痂面积约30%TBSA，后又行多次手术和对症支持等综合治疗（图2C），但终因伤员伤情重，于入院后第16天死于毛霉菌侵袭感染、多脏器功能衰竭。该伤员治疗中有如下情况需要考虑：因伤员大面积烧伤（烧伤创面为化学物质所致），存在化学中毒，血钾急剧升高，来院数小时后就出现危及生命的高钾血症，血钾7.9mmol/L，为纠正高钾血症，入院后8h出现休克时即给予持续血液滤过治疗，滤器使用了低分子肝素抗凝，以保证滤器正常运行。但使用抗凝药物不利于烧伤创面的止血，易加剧液体渗出，且烧伤休克期属于低血容量性休克，血液滤过需持续从体内导出约mL血液进行滤过，从而进一步减少血容量、加重低血容量性休克，不利于体内各脏器的休克复苏及烧伤瘀滞带的恢复，甚至加重休克。虽经数小时血液滤过，血钾虽未进一步升高，但仍波动在7.5mmol/L，无法降低，考虑为化学中毒所致。同时为避免进一步吸收创面沾染的有毒物质，防止血钾继续升高及肾功能衰竭，于入院后16h即行四肢及胸腹部切痂，术后继续血液滤过治疗，血钾逐渐降至正常范围。因休克期切痂，体液迅速丢失，一定程度上加重低血容量性休克，不利于微循环的改善。同时术后因需血液滤过治疗，对于抗凝药物的使用，也不利于术后切痂部位的止血。四肢术区可采用加压包扎，一定程度上有利于止血，但躯干切痂后创面因加压可抑制呼吸，无法加压包扎，因此不利于躯干部位止血。术区的进一步失血也不利于正常循环血压的维持。该伤员术后一直靠血管活性药物维持血压，而血管活性药物如去甲肾上腺素的使用虽能一定程度地维持心、脑等重要器官的循环灌注压，但其是以牺牲其他脏器（如肺、肾、皮肤等脏器）的血液供应来保证心脑的血液供应，长时间使用不利于其他脏器的灌注；而切痂后创面因微循环灌注不足易导致切痂后创面干燥、缺血、缺氧，其结果一方面导致创面加深、创面无生机；另一方面，在创面加深的基础上，坏死组织溶解，因无法与外界隔绝，外界空气、环境中细菌、真菌均易落于创面，且大面积烧伤伤员免疫功能低下，因此易导致细菌增殖，同时切痂创面的微循环灌注不足不利于血液内炎症细胞到达切痂创面，无法清除创面细菌，进而造成创面感染。从该病例治疗分析，休克期如必需行血液滤过治疗时，如情况允许尽量不用低分子肝素抗凝，可考虑枸橼酸钠抗凝，且行切削痂手术后尽量避免术后即开始行血液滤过，因其影响凝血过程，不利于术后术区止血，同时休克期切痂如非必要，切痂面积尽量不要太大，一方面休克期尚未平稳度过，手术切痂面积太大对伤员造成二次打击，不利于休克复苏，同时尽量避免上呼吸机及术后需血液滤过的伤员行躯干切痂，因躯干切痂后不能像肢体部位那样加压包扎，同时血液滤过又不利于躯干术区止血，导致术区渗血、渗液较多，一方面影响休克复苏，另一方面术区渗液多利于细菌滋生，易导致创面感染，进而影响伤员全身状况，影响总体治疗。伤员病情危重，经多次手术、换药、对症支持等治疗，后期创面由于毛霉菌侵袭性感染，最终因脓毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。
志谢此次伤员救治期间，感谢盛志勇院士、王正国院士、付小兵院士、孙永华教授、黄跃生教授、胡大海教授、张国安教授、吕国忠教授来科指导工作，特别是夏照帆院士、柴家科教授、杜斌教授、陈欣教授、周飞虎教授、席修明教授、唐洪泰教授、于东宁教授一直与我们并肩战斗，直至伤员病情平稳。感谢家卫计委安排的天津、北京、上海、广东多批次专家来指导工作。
注:A:前躯干、四肢创面情；B:后背创面情况；C:面、额部创面情况；D:头顶部、枕部创面情况；E:前胸创面情况；F:前胸创面切痂、脱细胞异体真皮移植；G:前躯干残余创面自体皮移植；H:左上肢残余创面自体皮移植
图1伤员男，24岁，烧伤、吸入性损伤、烧伤休克、爆震伤、化学性中毒等，行切痂、脱细胞异体真皮移植和自体皮移植进行治疗
注:A:入院时情况；B:肺部挫伤及肋骨骨折X线片；C:综合治疗
图2伤员男，52岁，烧伤、重度吸入性损伤、烧伤休克、左肱骨粉碎性骨折、急性闭合性胸部损伤行手术、对症支持等综合治疗，因伤情过重，死于毛霉菌侵袭感染，多脏器功能衰竭
参 考 文 献
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