五.骨科
.骨折：骨的完整性和连续性中断。
成因：骨骼疾病所致，后者如骨髓炎,骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生骨折，称为病理性骨折，直接暴力,间接暴力,积累性劳损。
根据骨折处皮肤黏膜的完整性分为：
a.闭合性骨折，骨折端不与外界相通。
b.开放性骨折；骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。可由外伤枪伤由外向内形成，可由古这刺破皮肤或粘膜从外向内所致。
.骨折：即骨的完整性和连续性中断。
分类：1.闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。
2．开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。
完全骨折：1.横向骨折2.斜形骨折3.螺旋形骨折
4.粉碎性骨折5.嵌插骨折6.压缩性骨折。
、简述骨折的原因并举例?答：①直接暴力，如车轮撞击小腿致胫腓骨骨折；
②间接暴力，如股四头肌猛烈收缩致髌骨骨折；
③积累性劳损，如远距离行军致第二跖骨骨折及腓骨下1/3骨干骨折。
.骨折表现
a.全身表现1.休克2.发热.
b.局部表现:1.骨折的一般表现:为局部疼痛,肿胀和功能障碍.
c.★骨折的特有特征:(1)畸形(2)异常活动(3)骨擦音或骨擦感..
、简述骨折段移位类型及影响因素？▲答:（1）类型：①成角移位：以顶角方向为准
②侧方移位：近折段为准
③缩短移位：重叠成嵌插
④分离移位：间隙
⑤旋转移位。
(2)影响因素：①外界暴力的性质、大小和作用方向
②肌肉的牵拉
③骨折远侧段肢体的牵拉，可致骨折分离移位
④不恰当的搬运和治疗
.骨折并发症▲
(1)早期并发症:1.休克
2.脂肪栓塞综合征
3.重要的脏器官损伤：肝脾破裂,肺损伤,膀胱和尿道损伤,直肠损伤.
4.重要的周围组织损伤
5.骨筋膜室综合征:最多见于前臂掌侧和小腿,常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积啬或外包扎过紧局部压迫使骨筋膜容积减小而致骨筋膜室内的压力增高所致.
(2)晚期并发症:1.坠积性肺炎2.褥疮
3.下肢深静脉血栓形成4.感染
5.损伤性骨化6.创伤性关节炎
7.关节僵硬8.急性骨萎缩
9.缺血性骨坏死10.缺血性肌挛缩.
.骨折的特有体征及治疗原则：★★
（1）特有体征:
1.畸形，主要表现为缩短`成角获旋转畸
2.异常活动
3.骨擦音或骨擦感。
具有以上三个骨折特有体征即可诊断为骨折。
(2)骨折的三大治疗原则：复位，固定，康复治疗。
.骨折愈合过程:
分三个阶段：
1.血肿炎症机化期→2.原始骨痂形成期→3.骨板形成塑型期.
（骨折后2周）（需4-8周）（需8-12周）
.切开复位的指征:★★
1.骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者.
2.关节内骨折,手法复位后对位不良,将可能影响关节功能者
3.手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者
4.骨折并发主要血管,神经损伤,修复血管神经的同时,宜行骨折切开复位.
5.多处骨折,便于护理和治疗.
.骨折功能复位的标准?★答:①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正；
②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm，儿童在2cm以内；
③成角移位：ⅰ下肢若向侧方移位，与关节活动方向垂直，必须完全矫正；
ⅱ上肢骨折，前臂双骨折要求对位、对线均好；
④长骨干横性骨折：骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应达到对位3/4。
.骨折临床愈合标准?▲答:①局部无压痛及纵向叩击痛；
②局部无异常活动；
③X线示骨折处连续性骨痂，骨折线已模糊；
④拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；下肢不扶拐平地连续步行1分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。
.骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的概念?答:(1)骨折延迟愈合：经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍然未出现骨折连接；
(2)骨折不愈合：经治疗，超过一般愈合的时间，且经再度延长治疗时间，仍然达不到骨性愈合；
(3)骨折畸形愈合：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。
.简述骨折愈合过程简述影响骨折愈合的因素?★答：①全身因素：年龄、健康等；
②局部因素：a.骨折的类型和数量；
b.骨折部位的血液供应；
c.软组织损伤程度
d.软组织嵌入；
e.感染等；
③治疗方法的影响：反复手法复位、手术时软组织和骨膜剥离太多，骨折固定不牢固等。
.肱骨干骨折:1.容易发生桡神经的损伤.
2.若合并桡神经损伤,可出现垂腕,各手指掌指关节不能背伸,拇指不能伸,前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失.
.肱骨髁上骨折临床表现:
a.儿童有手着地受伤史,
b.肘部出现疼痛,肿胀,皮下瘀斑,肘部向后突出并处于半屈位,应想到肱骨髁上骨折.注意有无神经血管损伤,应特别注意观察前臂肿胀程度,腕部有无桡动脉搏动,手的感觉及运动功能等.
.前臂双骨折:
（1）临床表现和诊断:
a.尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位,称为孟氏骨折,
b.桡骨干下1/3骨折合并尺骨小脱们称为盖氏骨折.前臂疼痛,肿胀,畸形及功能障碍.
（2）切开复位指征:
1.手法复位失败.2.受伤时间较短,伤口污染不重工业的开放性骨折
3.合并神经血管肌腱损伤4.同侧肢体有多发性损伤
5.陈旧性骨折畸形愈合或畸形愈合
.桡骨下端骨折:
（1）伸直型Colles骨折
1.临床表现和诊断:ⅰ.伤后局部疼痛,肿胀,
ⅱ.可出现曲型畸形姿势,即侧面看呈”银叉”畸形,正面看呈”枪
刺样”畸形.
ⅲ.检查局部压痛明显,腕关节活动障碍.
2.X线拍片:可见骨折远端向桡背侧移位,近端向掌侧移位.
（2）屈曲型:Smith骨折
1.临床表现及诊断:受伤后,腕部下垂局部肿胀,腕背侧皮下瘀斑,腕部活动受限.检查部有明显压痛.
2.X线拍片:发现曲型移位,近端向背侧移位,远折端向掌侧桡侧移位,与伸直型骨折移位方向相反.
(3)桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（barton骨折）。
.股骨颈骨折(1)按骨折线部位分类:1.股骨头下骨折2.经股骨颈骨折3.股骨颈基底骨折
(2)按X线表现分类:1.内收骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角大于50
2.外展骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30
．列举股骨颈骨折的三种分类方法(骨折线、X线、移位程度)？答:（1）按骨折线部位：股骨头下骨折、经股骨颈骨折、股骨颈基底骨折；
（2）按X线变现：内收骨折、外展骨折；
（3）按移位程度：a.不完全骨折、
b.完全骨折(无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的
完全骨折)。
．关节脱位的诊断？答：⑴关节外伤史
⑵除外局部肿胀、疼痛、功能障碍外，
(3)尚有以下特征：①肘部明显畸形，肘关节周径增加，前臂缩短
②肘关节弹性固定于半伸位
③肘后失去正常三角关系
④肘前方可触及肱骨远端，肘后方可触及尺骨鹰嘴。
．肩关节脱位的主要症状和体征？如何分型？答：肩关节脱位可分为前脱位、后脱位，盂下脱位、盂上脱位。
（1）局部症状：患处疼痛、肿胀，患者不敢活动肩关节；
（2）主要体征：方肩畸形、Dugas征阳性；
.股骨骨折临床表现与诊断:
（1）病史：中老年人有摔倒受伤的历史,伤后感髋部疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走,应怀疑病人有股骨颈骨折.检查时可发现患肢出现外旋畸形,一般在45—60之间.
（2）手术指症:
1.内收型骨折和有移位的骨折,由于难以用手法复位,牵引复位等到方法使其变成稳定骨折,
2.65岁以上老年人的股骨头下型骨折,由于股骨头的血循环严重破坏,头的坏死发生率很高
3.表少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位,也应采用手术治疗.4.由于早期误诊,漏诊或治疗方法不当,导致股骨颈陈旧同脾气不愈合,影响功能的畸形愈合,股骨头缺血坏死,或合并髋关节骨关节炎.]
.股骨转子间的骨折:
（1）为单纯转子间骨折。
（2）在1型的基础上发生了移位,合并小转子撕脱骨折但股骨矩完整.
（3）合并小转子骨折,骨折累及股骨矩,有移位,常伴有转子间后部骨折
（4）伴有大,小转子粉碎骨折.可出冠状面的暴裂骨
（5）为反转子间骨折,骨的线由内上斜现下外,可伴有小转子骨折,股骨矩破坏.
．髋关节脱位临床表现与诊断：
(1)临床：a.有明显外伤史，通常暴力很大。
b.有明显的疼痛，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
c.可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。
d.部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤。
(2)辅助检查：X线检查了解脱位情况及有无骨折。
.股骨颈骨折的分类：
（1）分类：
a.按骨折线部位分类：股骨头下骨折，经骨劲基底骨折，股骨劲基底骨
b.X表现分类：内收骨折，外展骨折。
c.移位成都分类：不完全，完全。
（2）股骨劲骨折临床表现：
a.中老年又摔倒受伤历史，不能站立和行走。
b.外旋畸形，肿胀及瘀斑，腹股沟韧带中点下压痛，大转子股骨头叩击痛。
c.患肢缩短。
d.在平卧位，由髂前上嵴与坐骨结节之间画线。大转子在此线上。
（3）辅助检查：X线检查可明确。
.脊柱骨折的临床表现、检查、诊断:
（1）有严重的外伤史，局部疼痛站立及翻身困难，注意多发伤。
（2）影像学检查。
（3）脊柱骨折急救搬运：一人抬头一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因为这些方法会增加脊柱弯曲，正确方法是采用担架，木板甚至门板运送。
.骨盆骨折:
（1）分类:1.骨盆边缘撕脱性骨折.
2.骶尾骨骨折:临床表现:a.骨盆分离试验与挤压试验阳性.
b.肢体长度不对称.
c.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征.
（2）并发症:1.腹膜后血肿2.腹腔内脏损伤3.膀胱或后尿道损伤4.直肠损伤.5神经损伤
（3）骨盆骨折的临床表现：
①骨盆分离试验与挤压试验阳性：医生双手交叉称开两髂嵴，此时两骶髂，此时两骶髂关节的关节面凑合的更紧贴，而骨折的骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。
②肢体长度不对称：用皮尺测量胸骨健突与两髂前上棘之间的距离。向上移位的一侧长度较短。
③会阴部淤血斑是特有体征。
④X线检查、骶髂关节CT更清楚。
(4)治疗原则：救治危机生命的出血性休克或内脏损伤，同时固定性骨盆骨折本身。
(5)骨盆骨折诊断处理步骤
1.监测血压
2.建立输血补液途迳
3.视病情情况及早完成X线CT检查,并检查有无其他合并损伤.
4.嘱病人排尿,如尿液清澈表示泌尿道无伤,排出血尿者表示有肾或膀胱的损伤.
5.诊断性腹腔穿刺.
.椎间盘突出概论
（1）腰椎间盘突出：
病因:1.椎间盘退行性变是基本因素2.损伤3.遗传因素4.妊娠
分型:1.膨隆型2.突出型3.脱垂游离型4.Schmorl结节及经骨突出型.
症状:1.腰痛2.坐骨神经痛3.马尾神经受压
（2）颈椎病的分型：神经根型，脊椎型，交感神经性，椎动脉性颈椎病，
1.神经根型的临床表现：a.颈肩痛，放射痛，感觉异常，患侧颈部肌痉挛，上肢肌可有萎缩。
b.上肢牵拉试验阳性，压头试验阳性.
c.X平片颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节,关节突关节增生及椎间孔狭窄。
2.脊椎型颈椎病临床表现：颈痛不明显，而四肢乏力，行走持物不稳为最先出现的症状。
.腰椎间盘突出症的临床表现：★
（1）症状：腰痛，坐骨神经痛，马尾神经受压。
（2）体征：腰椎测突，腰部活动受限，压痛基骶棘肌痉挛，直退抬高试验及加强试验，感觉异常，肌力下降。
.试述腰椎间盘突出症的重要体征？答:：①腰椎侧凸②腰部活动受限
③压痛及骶棘肌痉挛④直腿抬高试验或加强试验阳性
⑤双下肢感觉异常及肌力下降⑥踝反射减弱或消失表示骶神经受压
⑦可伴马尾神经受压症状。
.周围神经损伤，运动系统慢性损伤
.临床如何鉴别腰4～5和腰5骶1椎间盘突出？
腰4～5椎
腰5骶1椎
受累神经
腰5
骶1疼痛部位
骶髂部、大腿及小腿外侧
骶髂部、大腿及足跟外侧压痛点
腰4~5棘旁
腰5骶1棘旁麻木部位
小腿前外侧及足背内侧
小腿后外侧及外踝后、足外侧肌力改变
背伸无力
踝及足跖曲无力肌肉萎缩
小腿前外侧肌群
小腿后外侧肌群反射改变无跟腱减弱或消失
.颈椎病:病因1.颈椎间盘退行性变2.颈椎先天性椎管狭窄
颈椎病临床表现:
(1)神经根型颈椎病:多为颈肩痛,短期内加重,并向上肢放射.皮肤可有麻木,过敏等感觉异常.同时可有上肢肌力下降,手指动作不灵活.上肢牵拉试验阳性,压头试验阳性.
(2)脊髓型颈椎病:颈痛不明显,而以四肢乏力,行走,持物不稳为最先出现的症状.随病情加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪.
(3)交感神经型颈椎病:头痛或偏头痛,头晕特别在头转动时加重,有时伴恶心,呕吐,视物模糊,视力下降收跳加速,心前区痛和血压升高,头昏,眼花,流泪,鼻塞,心动过缓,血压下降及胃肠胀气等.
(4)椎动脉型颈椎病:眩晕为主要症状.头痛,视觉障碍,猝倒,不同程度运动及感觉障碍以及精神症状.
.骨样骨瘤:临床表现:主要症状是疼痛,有夜间痛,进行性加重,多数可服用阿司匹林止痛,并以此作为诊断依据,若病损在并节附近,可出现关节炎症状,影响关节功能.
.软骨骨瘤临床表现:
（1）临床表现：可长期无症状,多因无意中发现骨性包块而就诊.若肿瘤压迫周围组织或其表现的滑囊发生炎症,则可产生疼痛.体格检查所见肿块较X线片显示的大.
（2）X线表现:在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连,彼此髓腔相通,突起表面为软骨帽,不显影,
.骨巨细胞瘤:
(1)可分为三级:
1级:基质细胞稀疏,核分裂少,多核巨细胞甚多,
2级:基质细胞多而密集,核分裂较多
3级:以基质细胞为主,核异型性明显.核分裂极多,多核细胞很少.
(2)临床表现:主要症状为疼痛和肿胀,与病情发展相关.局部包块压之有乒乓球样感觉和压痛,病变的关节活动受限.
(3)X线表现:主表现为骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应,病灶骨皮质膨胀变薄,呈肥皂泡样改变,血管造影显示肿瘤血管丰富,并有动静脉瘘形成.
.骨肉瘤:
临床表现:a.主要症状为局部疼痛,多为持续性,逐渐加剧,夜间尤重,并伴有全身恶病质.附近关节活动受限.
b.肿瘤表面皮温增高.静脉怒张,溶骨性骨肉瘤因侵蚀皮质骨而导致病理性骨折.
．骨软骨瘤:单发性也叫外生骨疣,多发性也叫骨软骨瘤病.
1.临床表现:a.可长期无症状,多因无意中发现骨性包块而就诊.
b.若肿瘤压迫周围组织或其表现的滑囊发生炎症,则可产生疼痛.体格检查所见肿块较X线片显示的大.
2.X线表现：在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连,彼此髓腔相通,突起表面为软骨帽,不显影。
．描述骨巨细胞瘤和骨肉瘤的X线征象?答:两者区别如下：
（1）骨巨细胞瘤的X线变现：骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应，病灶骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变；
（2）骨肉瘤的X线表现：主要一成骨性的骨硬化化灶或溶骨性的破坏，骨膜反应可见Codman三角或“日光射线”现象。
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