年12月20日，医院重症医学科针对一名烦躁不安的患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有内一科主任牛敬宪（主任中医师）、内三科医生周学兵（主治中医师）、内二科医生柳树芳（主治医师）、检验科主任张凤兰（副主任检验技师）、放射科主任马永丰（主治医师）、医务科副主任刘芳及ICU全体医生。刘慧丽住院医师汇报病例：患者付某某，女，73岁。主因烦躁不安12小时于—12—：43入院。既往史：高血压病史15年，长期口服缬沙坦氨氯地平，血压控制可；脑梗死病史8年，经治疗后未遗留明显后遗症，长期口服阿司匹林、阿托伐他汀钙片；反流性食管炎病史2年，长期口服奥美拉唑肠溶胶囊；既往有抑郁症病史，未特殊治疗，否认其他病史及药敏史。查体：T36.8℃P97次/分R20次/分BP/92mmlg，谵妄，胸廓对称，叩清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，双下肢轻度水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出，其余查体未见异常。辅助检査:血气分析示:酸碱度7.，二氧化碳分压22.5mmHg，氧分压56mmHg，氧合指数，呼吸指数1.56，碳氧血红蛋白1.50％。脑液常规及生化示:透明度清晰透明，潘氏试验阳性，红细胞×/L，脑脊液糖5.1mmol/L，余无异常。头颅CT提示脑内多发梗塞、软化灶，脑白质变性。脑萎缩。颅脑MRI+MRA示:“左侧侧脑室后角旁急性腔隙性脑梗塞。脑小血管病，脑实质多发陈旧性腔隙性脑梗塞、软化灶，缺血性脱髓鞘改变，脑萎缩。脑动脉粥样硬化，左侧大脑前动脉及右侧大脑后动脉P2段闭塞，双侧颈内动脉C4-6段、大脑中动脉M1-2段、左侧大脑后动脉P1-3段多发局限性轻一重度狭窄。双侧副鼻窦慢性炎症。”双肺CT示:“1.首先考虑双肺炎症，下叶为著，坠积性肺炎?吸入性不除外；2.双侧胸腔积液；3.心影稍大，待査。心包少量积液。冠脉钙化；4.肝内多发囊肿可能，必要时增强扫描。”心电图示:窦性心律V1呈QS型。初步诊断:1.意识烦躁原因待查；2.急性腔隙性脑梗死；3.重症肺炎；4.I型呼吸衰竭；5.双侧胸腔积液；6.高血压病3级很高危；7.反流性食管炎。治疗：给予泵点咪达唑仑及丙泊酚镇静，奥美拉唑预防应激性溃疡，丹参川芎嗪改善肺部循环，吡拉西坦营养脑细胞，美洛西林舒巴坦钠抗感染及补液等综合治疗，现患者仍烦躁不安，由于病因不明确，故进行多学科会诊。会诊目的：一.寻找病因：1.患者既往有抑郁症病史，是否考虑精神障碍性疾病；2.脑脊液潘氏试验阳性，是否考虑中枢神经系统感染？3.是否存在某些药物中毒；4.是否有代谢障碍性疾病（如肝性脑病、肺性脑病)，明确诊断及下一步治疗；二.患者发热，双肺CT示肺部吸入性肺炎可能，就抗生素如何调整。马永丰主治医师:结合患者颅脑核磁示急性腔隙性梗塞，与患者症状不符，进一步完善相关检查；双肺CT不除外吸入性肺炎，积极给予抗感染治疗。张凤兰副主任检验技师:患者脑脊液常规示潘氏实验阳性，红细胞计数较高，不除外腰椎穿刺时损伤，建议再次复查，必要时行脑脊液培养，辅助诊断。柳树芳主治医师:现患者仍烦躁不安，双肺CT不除外吸入性肺炎，结合血气分析，无二氧化碳潴留，排除肺性脑病，现患者烦躁不安，考虑与神经系统有关，积极完善相关检查。周学兵主治中医师:患者主因烦躁不安入院，从二方面考虑。一方面是精神障碍性疾病，患者既往有抑郁病史。另一方面是神经系统疾病:1.脑血管病变:广泛大脑皮层受损，如脑出血，蛛网膜下腔出血;脑梗死中前循环双侧大脑中动脉或前动脉或者后循环中的基底动脉尖综合征等引起的颅高压，或者是脑疝形成就会出现意识障碍，而结合该患者核磁是左侧侧脑室后角旁急性腔隙性脑梗塞，一般不会出现现有的意识障碍。2.脑病a.代谢性脑病，结合患者血气分析，氧分压较低，不除外低氧性脑病?b.中毒性脑病，详细询问病史进一步排除患者是否有酒精、汞接触史。3.脑炎:常见的为结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒感染性脑膜炎等，结合该患者脑脊液常规及生化结果，暂不考虑脑炎。4.其他原因引起的如神经系统变性病，建议完善院感等相关检査，进一步排除。5.药物过量或戒断引起的，该患者不存在，故可排除。综上所述，个人倾向于精神障碍性疾病。刘芳主治中医师:结合患者症状、体征及辅助检查，再次详细询问患者病史，是否存在关节疼痛的表现，排除因风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮引起的意识障碍;完善自身免疫性脑炎相关抗体检测，进一步排除自身免疫性疾病引起的意识障碍。
牛敬宪主任中医师：从下面两点分析一、患者既往有抑郁病史，仍考虑为精神障碍性疾病，临床抑郁症表现有3大核心症状1.心情低落，对事物丧失兴趣;2.焦虑:害怕、恐惧、担心;3.双向障碍，该患者存在意识障碍，结合既往史，可适当给予抗精神失常药物治疗，如奥氮平片等。二、急性脑病综合征:临床表现为突然发生的脑的结构和功能发生改变出现意识障碍，如昏迷、谵妄的表现。临床分为高运动型(活动能力强，肌张力高，声高，妄想等)、低运动型(相对于高运动型低，甚至出现嗜睡)、混合型。该患者目前发病、表现符合急性脑病综合征，但具体病因尚不明确。
王姝莲副主任中医师总结发言：1.积极完善免疫五项、抗核抗体检査，定期复查血气分析、血常规、离子等相关检查；2.经过此次多学科会诊，患者烦躁不安主要考虑为①急性脑病综合征②精神障碍性疾病；3.治疗上给予奥氮平片药物治疗，观察病情变化。
图文：刘慧丽
编审：樊安利
签发：张利军
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