医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎的管理：年美国传染病学会及美国胸科学会临床实践指南全文（4）
重症行者翻译组
译者：刘树元，杨梅，李倩，白静，蓝雨，姚雯，梁艳，黄剑林，郭丰，梁宇鹏，刘芙蓉，尚莉莉
审校：刘晔
呼吸机相关性气管支气管炎的治疗
VIII.呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）的患者是否应该接受抗菌素治疗？
推荐意见：
1、我们建议不要对VAT患者进行抗菌素治疗（弱推荐，低质量证据）。
证据概述
为明确对VAT进行治疗是否是有理由的，我们对治疗VAT能改善临床预后的相关证据进行了搜寻。VAT的定义是患者出现不明原因的发热、痰或气道内吸引物增加、ETA细菌培养阳性（培养出新的细菌，CFU/mL)），并且无院内获得性肺炎的影像学依据[]。
我们的系统综述发现了3项对VAT患者使用抗生素与不使用抗生素或使用安慰剂进行治疗进行比较的随机对照试验[-]。然而，专家组决定排除其中2项研究因为它们与临床问题极不相关，比如它们对VAT的定义与其他的研究均不相同，并且它们评价的不是静脉用的抗生素的疗效而是雾化用抗生素[，]。剩下的一项随机对照研究将58例患者随机分配接受静脉注射抗生素治疗8天或者不使用抗生素[]。接受抗生素治疗组患者的ICU死亡率更低（18%VS47%；OR0.24,95%CI，0.07-0.88）、更少患者后来发生VAP（13%vs47%；OR,0.17,95%CI,0.04-0.70）、无机械通气时间更长（平均12天VS/2天；P0.01），但两组患者在机械通气时间和ICU住院时间上未见明显差异[]。
专家组对该随机对照试验的偏倚风险存在担心，因为此试验未采用盲法，并且由于临床获益问题在早期即被终止。因此，指南制定小组还对4项观察性研究进行了评价[，-]。联合观察性研究和随机对照试验后发现，铜绿假单胞菌占所有分离得到的病原菌的34%，而其他常见的病原体包括不动杆菌（27%）、克雷伯菌（5%）和MRSA（32%）。所有分离得到的病原菌中多重耐药菌占61%，31%的VAT患者存在多种微生物感染。
上述观察性研究将那些使用抗生素治疗的行机械通气并患有VAT的成人患者与未接受抗生素治疗的同类患者进行了比较。抗生素治疗者机械通气时间较短（平均-3.5天，95%CI，-0.~-6.88天），但死亡率和住ICU时间未见显著差异[，-]。
综合上述，目前的证据表明应用抗生素治疗呼VAT能缩短患者的机械通气时间，但是，由于不同研究的结果不一致，抗生素治疗能否改善其他临床结局仍不明确。专家组对应用抗生素治疗VAT的预计效果（即证据质量）的把握性较低，因为这些证据包括了一项如前所述有严重偏倚风险的随机对照研究，观察性的研究，以及不一致的结果。最近又有两项关于VAT的研究发表了，但它们的研究结果并未改变指南制定小组的推荐意见[，]。
推荐意见的理论说明
抗生素治疗希望出现的结果是缩短机械通气时间，相反，抗生素治疗不希望出现的结果是出现如皮疹、难辨梭状芽孢杆菌结肠炎、产生抗生素耐药和增加医疗费用等负面作用。专家组认可可能存在的理想的结果和不希望发生的结果，但考虑到临床获益的不确定性，他们判定后者比前者更重要。另外，专家组认可，在某些患者中VAT偶尔可能会导致痰液堵塞气管插管，造成脱机困难。对于此类患者也许需要考虑使用抗生素，但目前对这种情况的处理缺乏支持或反对应用抗生素的证据。最后，专家组承认肺炎的诊断并不完善。床旁胸部X线片诊断肺炎的敏感度和特异度要低于CT和尸检（原文如此——译注）。因此，当患者新出现脓痰增加、高质量的气道标本革兰氏染色阳性等呼吸系统感染的征象，同时合并有全身感染征象、氧合变差以及需要上调呼吸机的参数时，即使床旁X线片上尚缺乏新发或者新进展的持续浸润阴影，也可以考虑使用抗生素，理由是患者很可能新发生了呼吸机相关肺炎。
研究的需求
由于现有的随机对照试验有明显的局限性，目前需要随机对照试验对治疗VAT改善临床预后的效果进行检验。此类的临床试验应当使用排除重叠了VAP诊断的简明定义，或者，也可以将VAT与VAP进行联合诊断，并根据呼吸道疾病的严重性进行相应的调整。我们还需要对吸入抗生素与静脉应用抗生素的临床疗效进行研究。并且，这样的临床研究还应该观察患者全身抗生素应用时间，以及同时在呼吸道和非呼吸道进行治疗后抗生素耐药性评估，因为目前研究中多重耐药抗生素的高发生率提示ICU中抗生素耐药正在增加。
VAP和HAP的初始治疗
对可疑VAP患者选择经验性的抗生素治疗方案是比较困难的，因为临床医生必须在早期启动抗生素治疗的临床获益（例如：降低死亡率）与过度覆盖病原菌的危害（例如：药物的不良反应、难辨梭状芽孢杆菌感染、增加抗生素耐药）之间进行权衡。
IX.是否应该依据当地抗菌素耐药数据来选择VAP的经验性抗菌治疗方案？
推荐意见：
1、医院应该定期制定并发布当地的病原体药敏谱（antibiogram），理想的情况应该包含针对危重患者的药敏谱。
2、我们建议经验性治疗方案应该考虑当地VAP病原分布情况及药敏数据。
推荐的价值和偏好：这些推荐意见更偏重针对某种细菌导致的VAP尽可能地缩小范围以确保充分的治疗并能减少不必要的抗菌素暴露和不良后果的价值。
备注：医疗机构致病菌的分布及药敏情况的更新频率应由医疗机构自主决定。其变更的速度、资源的多少、可用于分析的数据量等都应被考虑在内。
证据概述
不同国家、地区、医院、医院ICU之间及其内部和不同标本来源（例如：来自肺的标本与其他部位的标本）的微生物种类和抗生素耐药情况可能有很大差异[32，74，，]。一项观察性研究对此进行了阐述，其对来自4家医疗机构名VAP患者的支气管镜下标本的定量培养结果进行了比较，结果发现在不同医疗机构之间病原体的发生率及其耐药模式均有较大差异[32]。同样，另一项观察性研究发现即使在同一家医疗机构不同ICU中VAP患者病原体的发生率及其抗生素耐药模式均有较大差异[]。然而，另一项研究发现通过全院药敏谱监测的抗生素耐药率可反映ICU获得性感染的耐药情况，尽管这种方式可能会低估MRSA的发生率[]。
推荐意见的理论说明
专家组推荐根据当地VAP相关病原体的流行情况及其对抗生素的易感性选择VAP的经验性治疗的基础方案。由于在不同的ICU、医院、不同地区、不同国家耐药菌株的种类及其耐药模式可有较大差异，获知当地VAP相关病原体的流行性和耐药性数据的唯一方式是制定当地的药敏谱。由于医疗场所及标本来源存在较大差异，理想的药敏谱应该特别针对VAP患者，如果这一目标无法实现，则最好特别针对ICU患者。然而，专家组也的确了解到，在许多医疗场所中，制定当地的药敏谱是不可能做到的，特别是为VAP患者量身定制的药敏谱。而这种情况在那些没有对VAP进行常规监测、或者VAP病例数很少、或无论标本来源ICU中微生物培养医院尤为明显。如果缺乏当地微生物的流行病学数据，临床医生应该查阅大型全国和国际病原体及其耐药情况的调查报告，并且应当使用最接近当地水平的调查结果，并且目前已有相关的病原菌敏感性检测指南[]。
X.对于临床疑似VAP的患者，经验性治疗推荐的抗菌素有哪些？
推荐意见（具体抗菌素的推荐见表3）
1、对于疑似VAP的患者，我们推荐所有经验性治疗方案均应覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及其它革兰氏阴性杆菌（强推荐，低质量证据）。
i.对于疑似VAP患者，存在下列情形中的任何一项时，我们建议经验治疗方案中应包含一种针对MRSA的有效药物：存在耐药危险因素（见表2），患者所在病区中＞10%～20%的金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药，以及患者所在病区MRSA流行情况未知（弱推荐，极低质量证据）。
ii.在金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药＜10%～20%的ICU中，对于不存在耐药风险的疑似VAP患者，我们建议经验治疗方案中应包含一种针对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）（且无需抗MRSA活性）的有效药物（弱推荐，极低质量证据）。
2、如果经验性治疗需要覆盖MRSA，我们推荐选择万古霉素或者利奈唑胺（强推荐，中等质量证据）。
3、如果是需要覆盖MSSA（而非MRSA）的经验性治疗方案，我们建议使用包含哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南的用药方案（弱推荐，极低质量证据）。尽管苯唑西林、萘夫西林或头孢唑林是治疗MSSA的首选药物，但如果经验性治疗VAP时已经使用了前述药物，则不必再选择这些药物。
4、对于疑似VAP患者，我们建议，在仅当存在以下情形的任一项时，经验性抗菌治疗建议联合使用两种不同类别的抗假单胞菌药物：存在耐药危险因素（见表2），患者所在病区分离出的革兰氏阴性菌对单药治疗的耐药率＞10%，以及患者所在ICU内的药敏情况未知（弱推荐，低质量证据）。
5、对于没有耐药危险因素的疑似VAP患者，如果患者所在ICU分离出的革兰氏阴性菌对单药治疗的耐药率≤10%，我们建议经验性抗菌方案中使用一种对铜绿假单胞菌有活性的药物即可（弱推荐，低质量证据）。
6、对于疑似VAP的患者，如果有其他能够充分抗革兰氏阴性菌的药物选择，我们建议避免使用氨基糖苷类药物（弱推荐，低质量证据）。
7、对于疑似VAP患者，如果有其他能够充分抗革兰氏阴性菌的药物选择，我们建议避免使用多粘菌素E（弱推荐，极低质量证据）。
推荐价值和偏好：这些建议是对一些互相矛盾的治疗目标的折衷选择，既要达到早期恰当的抗菌素覆盖的目标，又要避免过度治疗带来的药物不良反应、难辨梭状芽胞杆菌感染、抗菌素耐药及治疗费用增加等。
备注：抗菌素耐药性危险因素见表2。专家组设定以10%～20%为阈值决定是否覆盖MRSA，以10%为阈值决定选择单药还是两种药物联合抗假单胞菌治疗，目的是确保≥95%接受经验性治疗的患者能够对抗可能的病原菌。在实施这些建议时各ICU可根据自身情况调整阈值。如果患者合并结构性肺病（如支气管扩张或囊性纤维化），将增加革兰氏阴性菌感染的风险，建议联用两种抗假单胞菌药物。
证据概述
监测研究表明美国本土与VAP最相关的病原体为金黄色葡萄球菌（大约占分离得到微生物的20%-30%）、铜绿假单胞菌（大约占分离得到微生物的10%到20%）、革兰氏阴性肠杆菌（大约占分离得到微生物的20%-40%）和鲍曼不动杆菌（大约占分离得到微生物的5%-10%）[]。这些微生物同样也是许多国际监测项目中分离得到的最常见的病原体，尽管某些项目中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例会更高[]。
其中许多细菌在美国以及其他国家对常用的抗生素是耐药的。而这些监测研究还报道称分离到的金黄色葡萄球菌接近50%对甲氧西林耐药（MRSA），28%-35%的铜绿假单胞菌对头孢吡肟耐药，19%-29%的铜绿假单胞菌对哌拉西林他唑巴坦耐药，56%-61%的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药[，]。大量观察性研究表明VAP患者抗生素治疗不充分或者开始治疗时间延迟会增加患者的死亡率[，-]。一项纳入了9项观察性研究（例患者）的荟萃分析发现，不充分的抗生素治疗死亡率更高（OR，2.34；95%CI，1.51-3.62）[]。我们的系统综述并未发现有比较含有针对VAP常见的一种或几种耐药病原菌具有活性的抗生素的治疗方案与不含有此类抗生素的治疗方案的临床预后的随机对照试验（RCTs）。然而，目前有关治疗不充分及延迟治疗会导致患者预后不良研究的广泛程度表明对VAP的经验性治疗应当包括对这些病原体有活性的药物。
覆盖革兰氏阳性菌
能够告诉我们在具有抗MRSA活性的不同药物之间如何选择的数据有限。对万古霉素和利奈唑胺的研究最为充分。把有关万古霉素与利奈唑胺进行比较的RCTs进行Meta分析，结果显示它们的临床结果是相似的[-]（见XV部分）。其它理论上可供选择的药物有替考拉宁、替拉凡星、头孢洛林和特地唑胺[-]。有两项针对革兰氏阳性菌感染的随机临床试验，把替考拉宁分别与万古霉素或利奈唑胺进行了比较[，]。然而，两项研究都纳入了多部位感染的患者，只评估了少量的肺炎患者，以及评估了少量记录为MRSA肺炎患者。因此，还需要更多的证据来确定替考拉宁在HAP/VAP患者中的临床治疗作用。还有两项RCTs把替拉凡星和万古霉素进行了比较，发现二者的临床结果也是相似的，但是这两项研究中MRSA感染的VAP患者却不到10%，替拉凡星组内中-重度肾功能不全患者（肌酐清除率＜50ml/min）的死亡率高于万古霉素组[，，]。尚无评价头孢洛林或特地唑胺治疗MRSAVAP的RCTs发表。达托霉素易被肺表面活性物质灭活，因此不用来治疗肺炎。也有相关VAP治疗的RCTs分别把替加环素与亚胺培南，头孢托罗（ceftobiprole）与头孢他啶进行了比较，结果显示替加环素组及头孢托罗组的临床治愈率均明显低于各自的对照组[，]。
覆盖革兰氏阴性菌
覆盖革兰氏阴性菌的可选药物则更加多种多样。我们分析了29项RCTs，比较了经验性治疗革兰氏阴性菌VAP的各种方案[-]。这些方案之间差异很大，包括的药物种类有碳青霉烯类、头孢菌素类、抗假单胞菌青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、氨曲南和替加环素，以上各种药物单用或者联用。这29项研究中，除了与替加环素和多利培南进行比较的研究显示此二者的应用与较差的临床结果相关之外[，]，其它的单个研究没有一项显示进行比较的药物在临床反应或死亡率上是存在显著性差异的。虽然我们没有分析过任何评价多粘菌素作为VAP经验性治疗的RCTs，但是一项观察性研究的系统综述和Meta回归分析把多粘菌素与其它抗生素进行了比较，结果发现在临床反应、死亡率或肾毒性方面多粘菌素与其它抗生素并没有差异[]。美国FDA最近批准了两种新型头孢菌素-β-内酰胺酶复合制剂，头孢洛扎/他唑巴坦和头孢他定/阿维巴坦，可用于复杂尿路感染和腹腔内感染的治疗。这两种药物具有抗假单胞菌属和其它革兰氏阴性菌的活性，但它们对VAP的治疗效果仍有待确定[]。
我们进行了一系列Meta分析，把每一类抗生素与其它所有种类抗生素进行比较，以评价是否存在哪一特定种类的抗生素可能优于另一类抗生素。对每一类抗生素，我们分析了所有相关的RCTs，这些研究均将要进行考察的抗生素作为一个研究组，其它种类抗生素作为对比组。这些试验结合了随机效果模型的运用，对死亡率、临床反应、获得耐药性和不良事件的危险比进行了总结并呈现在补充材料中[21]。
在头孢菌素组VS非头孢菌素组，以及抗假单胞菌青霉素类组VS非抗假单胞菌青霉素类组的比较中，患者的死亡率、临床反应、获得耐药性和不良事件的发生均无显著性差异。
我们对9项研究进行了Meta分析，其中包括了例以碳青霉烯类为基础抗感染治疗的患者，与非碳青霉烯类治疗组对比，死亡率下降低了22%（RR，0.78；95%CI，0.65-0.95；I2=0%；P=0.01）[，，，，，，，，]。碳青霉烯类组的总体死亡率为13.9%，非碳青霉烯类组的总体死亡率为17.8%，下降绝对百分率为3.9%（95%CI，0.8-7.0）。然而，在临床反应及不良事件发生率上，两组之间并无差异。另外，这些已发表的研究并没有都报告继发性难辨梭状芽胞杆菌感染率和获得碳青霉烯类耐药性的发生情况。
联用和不联用氨基糖苷类药物的治疗方案进行比较，两组之间的患者死亡率接近，但联用氨基糖苷类药物组的临床反应发生率较低（56%VS68%；RR，0.82；95%CI，0.71-0.95）。联用和不联用喹诺酮类药物的治疗方案进行比较，两组之间的患者死亡率和临床反应发生率是相似的，但不良事件的发生率在联合喹诺酮类药物治疗组要略小一些（24%VS27%；RR，0.88；95%CI，0.78-0.99）。
对疑似VAP经验性覆盖革兰氏阴性菌，联合用药与单药治疗的比较
我们对给予可疑VAP患者一种或两种抗假单胞菌药物治疗的临床结果是否存在差异进行了评价，分析了7项符合要求的研究[-，，，，]，发现单一药物治疗组和联合用药治疗组之间的死亡率、临床反应、不良事件、或获得耐药性均无差异性。然而，在这些研究中大部分都把合并有其它疾病的患者和已知存在耐药菌定植的患者排除在外。一些研究还允许辅助经验性覆盖假单胞菌治疗，直到确定患者真正感染的病原体为止。这些因素限制了上述研究中的经验性治疗方案在未经选择的疑似VAP患者中的适用性。
革兰氏染色
革兰氏染色在指导VAP经验性治疗中的作用仍不清楚。一些研究提示在革兰氏染色中未发现革兰氏阳性菌说明它不大可能培养出金黄色葡萄球菌来[，]。然而，最近的一项对观察性研究的Meta分析发现革兰氏染色与最后培养结果的一致性是相对比较差的[]。革兰氏阳性菌的总体Kappa值为0.40（95%CI，0.34-0.46），而革兰氏阴性菌的总体Kappa值为0.30（95%CI，0.25-0.36）。我们没有确认有评价应用革兰氏染色来指导经验性治疗抗生素选择的RCTs。
金黄色葡萄球菌的监测筛查
医院对部分或全部患者开展了MRSA监测筛查。MRSA筛查的敏感性在不同解剖部位和不同分离方法之间的差异非常大（鼻孔VS口咽，常规培养VS聚合酶链反应）[]。观察性数据提示，同时的或近期的MRSA筛查阳性的患者，由MRSA引起的临床感染的可能性是增加的[45，]。然而，这与皮肤和软组织感染的相关性是最强的，而在MRSA监测研究结果阳性的患者当中，因MRSA引起的呼吸道感染只有大约30%[44，46]。同样，MRSA监测研究筛查结果阴性时，需要在当地MRSA流行传播情况的背景下进行解读。在MRSA引起呼吸道感染的流行很低的地方，鼻部筛查结果阴性的患者则进一步表明其肺炎不太可能是MRSA感染引起，可以停止覆盖MRSA抗感染治疗[]。在MRSA感染流行很高的地方，筛查结果阴性则降低了MRSA感染的可能性，但并不能排除这种可能性[44，46]。在这些地方，一些研究已经发现，下呼吸道MRSA感染的重症患者中，可有高达75%的患者鼻部拭子进行MRSA培养监测筛查结果阴性[46]。我们没有确认有评价应用MRSA筛查结果来指导经验性选择抗生素治疗VAP的RCTs。
推荐意见的理论说明
对临床疑似VAP选择经验性治疗是一个困难的平衡，需要兼顾早期开始足够的抗感染和限制抗生素过度覆盖。延迟治疗和未能覆盖到患者真正感染的病原体均与高死亡率相关。相反，覆盖范围过宽和疗程过长增加了药物不良反应的风险，如：难辨梭状芽胞杆菌感染和抗生素耐药的产生[，]。通常折衷的推荐是早期积极治疗与早期积极降阶梯这二者的结合（见XXIII部分）[68，84，，-]。
美国国内和国际监测数据显示相当大部分的VAP可以归因于MRSA和耐药的革兰氏阴性菌。除非当地或区域的数据证明病原体和/或抗生素耐药谱与上述列出的数据有明显的不同，经验性覆盖治疗应该包括具有抗MRSA活性的药物以及至少两种有效药物抗革兰氏阴性菌，包括铜绿假单胞菌。在经验性治疗方案中要包括两种具有抗革兰氏阴性菌活性药物的依据是为了增加至少有一种药物能覆盖患者真正感染的病原体的可能性。另一方面，如果当地或区域数据显示较低的MRSA流行和革兰氏阴性菌较低的抗生素耐药率，那么单用一种对铜绿假单胞菌和MSSA均有抗菌活性的药物或一种对MSSA有抗菌活性的药物联合一种对铜绿假单胞菌及其它革兰氏阴性菌有抗菌活性的药物可能也是足够的了[]。
经验性治疗应该结合每个病人个体的感染耐药菌株的高危因素、病原菌的分布情况以及当地实际环境中抗生素耐药的情况[，]。并非所有患者都需要最大范围的经验性覆盖（见表3具体抗生素的推荐）。需要考虑到的患者特殊因素有：此前的培养结果及抗菌药耐药情况、近期抗生素暴露情况、住院时间、以及疾病的严重程度。感染耐药菌的危险因素已在表2中列出。对耐药性的个体危险因素阳性预测值是可变的和有缺陷的；因此，临床医师在选择经验性治疗方案时应该同时考虑当地耐药菌的流行传播情况。如果当地耐药菌的流行程度很高的话，对没有高危因素的患者给予覆盖MRSA以及耐药的革兰氏阴性菌治疗也许仍然是恰当的。相反，窄谱性覆盖的治疗方案对于在耐药菌流行程度较低的地方治疗又没有耐药菌感染的高危因素的患者来说也可以是合适的。
还没有数据可以准确指出在制定经验性治疗方案时以确保抗菌覆盖能够依据的特定微生物的检出频率或抗生素耐药率的具体数值。专家组建议，在ICU这一级别上金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药率＞10%-20%时，应该选择具有抗革兰氏阳性菌活性的药物来覆盖MRSA，同样在ICU这一级别上革兰氏阴性菌对一种常用的经验性单药治疗的药物耐药率大于10%时，应该使用两种具有抗革兰氏阴性菌活性的药物来经验性治疗疑似的VAP。与覆盖革兰氏阳性菌相比，放宽覆盖革兰氏阴性菌治疗指征的理由是因为革兰氏阴性菌在VAP中更为常见，因此，不充分地覆盖革兰氏阴性菌所带来的风险将是增加的。专家组承认测算VAP所有的革兰氏阴性菌对某一种抗生素的耐药率可能是困难的，因为这不仅需要了解当地与VAP相关的病原体的流行传播情况，还要了解它们对可能选择的抗生素的耐药率。对于不能做到测算VAP革兰氏阴性菌对每一种医院来说，获得假单胞菌的耐药率是一个很合理的替代，尽管有些保守；因为它是与VAP相关的最常见的革兰氏阴性菌，与其它引起VAP的常见革兰氏阴性菌相比，假单胞菌的耐药率更高。
考虑到对所有患者在所有情况下不问青红皂白的采用广谱覆盖的抗感染治疗方案没有必要甚至可能有害，专家组选定了上文所述的这些阈值，以尽可能减少不适当的覆盖。当达到这些阈值时，专家组考虑了需要治疗多少患者能够使一个患者获益。例如，如果金黄色葡萄球菌在VAP中的平均发病率大约为25%，对甲氧西林的耐药率为10%-20%，这就意味着由MRSA感染引起VAP的机率只有2.5%-5%，绝大多数患者不会从覆盖MRSA的治疗方案中获益。然而，更高的MRSA流行程度增加了可能从覆盖MRSA的治疗方案中获益的患者比例。我们承认，由于缺少相关数据来帮助我们找到扩大覆盖治疗的最佳阈值，各单位可以根据当地的数据和细菌流行情况来对这些阈值进行个体化的调整。我们已经注意到其它感染性疾病指南中已提出了类似的阈值来指导经验性治疗时抗生素的选择[]。我们认为，针对选择广谱还是窄谱经验性治疗方案的阈值的进一步研究是目前重点优先考虑的事项。
根据许多相关的比较研究，专家组推荐在经验性覆盖MRSA时应选择万古霉素或利奈唑胺。由于这二者的效果在临床预后的表现是相似的，最终的选择还应该基于其它因素，例如：血细数计数、肾功能、同时使用5-羟色胺再摄取抑制剂、以及费用。
专家组建议，对于没有耐药菌感染危险因素并且在MRSA和耐药革兰氏阴性菌的流行程度也比较低的病区接受治疗的患者，给予同时具有抗MSSA和假单胞菌活性的单一药物治疗是适当的。可选的药物有：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南。专家组提醒临床医师，与其它可选的药物相比，MSSA对喹诺酮类药物的耐药情况略为多见。如果感染确定为MSSA引起，专家组建议选用窄谱、诱导耐药可能性较小的抗生素，例如：头孢唑林、苯唑西林或奈夫西林。
专家组建议，对于有耐药菌感染危险因素的患者，以及患者所在病房单元中超过10%的VAP对常用于单药治疗的药物耐药，专家组建议联合两种不同种类的抗假单胞菌药物进行经验性治疗。尽管我们的Meta分析提示，应用一种或两种抗假单胞菌药物的方案之间在死亡率、临床反应、不良事件的发生或获得耐药性这几个方面均无差异，但我们还是做了这个建议。专家组担心，我们所回顾的这些研究数据并不适用于所有VAP患者，因为大多数研究专门排除了有耐药菌定植的患者以及耐药菌感染风险增加的患者。专家组认为，这些数据大部分还是适用于耐药菌感染风险较低的患者或已排除了耐药菌感染的患者。然而，这些数据明确提示，一旦感染的病原体已经明确并且敏感性已经清楚，没有理由再继续进行联合治疗。
专家组并没有专门推荐碳青霉烯类作为治疗VAP的经验之选，尽管我们的Meta分析表明碳青霉烯类可能与较低的VAP死亡率相关。专家组的顾虑是因为所有这些有关碳青霉烯类的研究仅仅评价了患者的短期结果。现在许多究研认为碳青霉烯类的使用不管是医院水平上，与难辨梭状芽胞杆菌和耐药菌的选择是相关的，包括除了耐碳青霉烯类以外还对其他药物耐药的菌株[-]。而且，虽然收集和报告病原体产生碳青霉烯类耐药的研究数目较少（只有7项研究），我们的标准Meta分析显示产生耐药的风险是呈增加趋势的（RR，1.40；95%CI，0.95-2.06；P=0.08），同时我们的贝叶斯分析显示随着碳青霉烯类的经验性使用，病原体产生对碳青霉烯类耐药的概率为96%。因此，短期死亡率下降的益处可能会被长期的损害所压倒。值得注意的是，在我们专家组进行的关于治疗由铜绿假单胞菌引起的HAP/VAP的分析中，我们发现，使用碳青霉烯类与使用其它抗生素比较，细菌的耐药性显著增加但没有显示出改善生存率的获益（见XVI部分）。最后，自从众多研究（包括我们的分析研究）[-]发表以来，碳青霉烯类的耐药率已经在上升，因此，一味地推荐赞成碳青霉烯类可能已不适合于多数现在的ICU。我们认为这将是未来研究的关键领域。
专家组建议，当可以获得具有充分的抗革兰氏阴性菌活性的备选药物时就要避免选用氨基糖苷类药物，因为氨基糖苷类的肺组织穿透性差，还增加了肾毒性和耳毒性的风险，同时我们的Meta分析表明与其它种类抗生素相比，氨基糖苷类与较差的临床反应是相关的。
尽管还没有随机试验对多粘菌素（多粘菌素E或多粘菌素B）作为VAP的经验性治疗进行评价，但是在病原体对其它种类抗生素呈高耐药率的病房中，多粘菌素可能是经验性治疗方案中的合理组成部分[]。在部分ICU，革兰氏阴性菌感染的VAP中，仅对多粘菌素敏感的病原体引起的VAP超过20%[]。在这样困难的条件下运转的ICUs，应用多粘菌素进行经验性治疗可能会增加正确的初始经验性抗生素治疗的机率。然而，关于这样治疗可能对肾毒性发生率、多粘菌素耐药率及远期死亡率的影响的数据还非常少。多粘菌素的滥用可能会损害其如今作为治疗革兰氏阴性菌感染最后补救措施的地位。
最后，专家组强烈鼓励临床医师去寻找关于患者个人及工作环境中所有有关、可用的数据，为每位患者“量身定做”选择经验性治疗方案。应该考虑的因素包括：临床医师判断患者是否真的患有肺炎的把握、患者感染耐药菌株的危险因素、患者的药物过敏史及疾病的严重程度、此前临床培养的结果、MRSA筛查结果、病原体革兰氏染色的形态学和数量、以及当地与VAP相关的病原体分布情况和耐药情况。这些因素当中的一部分会使临床医师有理由采取覆盖MRSA的治疗，即使当地的金黄色葡萄球对甲氧西林的耐药率＜10%-20%（例如，如果患者病情严重，同时高质量的ETA革兰氏染色见密集成簇的革兰阳性球菌，以及最近进行的鼻部MRSA监测筛查结果阳性）。反过来，一些因素还能合理地支持不覆盖MRSA的决定，哪怕所在的病房单元有着较高的耐药菌的检出率（例如，肺炎的临床可疑性相当低、患者并非危重病患并且不存在感染耐药菌株的危险因素、以及高质量的肺部痰液革兰氏染色显示只有革兰氏阴性杆菌）。
研究的需求
迫切需要更多数据来指导广谱与窄谱经验性治疗方案的选择。同时也需要更多的数据来区别不同经验性治疗方案在患者个体和总体人群水平上对细菌耐药情况和远期结果的影响，例如死亡率和抗生素耐药性。
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