脑卒中是危害人类生命健康的主要疾病之一，具有高发病率及病死率的特点。近年来我国流行病学资料显示，脑卒中在人口死因中位居第二，其疾病预后很大程度上取决于相关并发症，而感染是最为常见的并发症，其中以呼吸道感染发生率最高，急性脑卒中后发生的肺炎，不仅使得卒中的治疗难度增加，亦加重卒中患者经济负担及病死率。
脑卒中是危害人类生命健康的主要疾病之一,有着高的发病率及病死率。卒中分为出血性卒中和缺血性卒中，其中缺血性卒中占75%到85%，出血性卒中占15%到25%。而且，存活的卒中病人约3/4有不同程度的残疾。近年来我国流行病学资料显示，脑卒中在人口死因中位居第二。我国脑卒中平均年龄标化发病率男性为89/10万，女性为61/10万，每年新发卒中病例约万/年。
脑卒中的预后很大程度上取决于相关并发症,而感染是最为常见的并发症,其中以呼吸道感染发生率最高,据统计卒中急性期肺炎的发生率为7%--22%。急性脑卒中后发生的肺炎，不仅使得卒中的治疗难度增加，亦加重卒中患者经济负担及病死率。由于中枢性衰竭而死亡的占29.45%，肺部感染死亡的占28.08%，急性肾衰死亡的占19.18%。
3年医院的Hilker教授提出卒中相关肺炎（SAP）的概念。SAP是原无肺部感染的卒中患者在急性期所罹患的感染性肺实质炎症。早期观点是根据发生时程不同,SAP分为急性SAP(发生在卒中后1月内);慢性SAP(发生在卒中1月后)。年smith教授在欧洲组织专家重新定义诊断标准,将时间限定为卒中发病后7天内。
病例
患者，黄XX,男性，87岁
代主诉：急起左侧肢体无力20天，加重1天。
现病史：20天急性脑梗死→外院神经内科→肺部感染入住ICU，稳定后转神经内科1周，1天前发现其嗜睡，左侧肢体偏瘫加重，后转入我院治疗。
既往史：高血压病史，2型糖尿病史，慢性肾功能不全病，;双侧肾动脉狭窄病史，曾行肾动脉支架置入术。
入院后，进行检查，病人嗜睡，精神萎，查体不合作，体温36.7°C，血压:/90mmHg，HR为98次/分，R为18次/分，双眼右侧凝视，两肺听诊下肺呼吸音低，干湿性啰音不明显，四肢不肿。
病人病情变化：入院第一天(2h左右)患者突发畏寒、气喘，呼吸困难，体温39°C。辅助检查中，血常规WBC为2.40*/L,N:82.7%，RBC:2.81*/L,HB:94g/L，PLT:*/L。CRP:.48mg/L，Hs-CRP5.0mg/L。肝肾功能电解质检查结果，Bun为9.90mmo1/L,Cr为.9umol/L，ALT、AST、Na、K正常。凝血组合PT:15.1S、D-D：3.93mg/L。心梗组合CK-MB:2.6ng/m1、MYO:.2ng/m1、TNT-I:0.32ng/m1。血气分析结果显示，PH:7.38，PO2:41mmHg，PCO2:41mmHg，HC03:24.3mmo1/L,S02:75%。
图：辅助检查表格
最终，患者诊断为急性脑梗死，肺部感染(卒中相关性)，呼吸衰竭，高血压病、2型糖尿病、慢性肾功能不全等。
抢救措施：请ICU会诊建议气管插管，机械通气,转ICU治疗，由于家属考虑其高龄，拒绝插管，拒绝转（ICU)。于是进行面罩吸氧，吸痰，积极抗感染、临时激素抗炎，补液等支持治疗。
图：体温变化图
图：体温变化图
在第10天，病人好转，进行CT检查。CT显示，两肺的上中下都有一些多发性斑片和病灶，右侧肺部存在积液。经过抗感染三周后，再次复查，感染性病灶形成明显好转。
卒中相关肺炎（SAP）疾病特点
SAP发病群体为脑卒中患者，卒中后脑损伤所致免疫功能低下，意识和/或吞咽障碍所致误吸。多种细菌混合感染常见,且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度大,易出现多耐药菌，病情重，易迁延，易反复，预后差。
卒中相关肺炎（SAP）临床诊断
目前，国际上SAP诊断标准差异较大，其中比较严格的是美国疾病预防与控制中心的标准。按照该标准，卒中相关性肺炎可以分为3类:(1)临床确诊的肺炎；(2)常见病原菌(细菌或真菌)感染并有特定实验室证据支持的肺炎；(3)免疫功能受损相关肺炎。
临床确诊的肺炎的诊断标准主要包括以下几点：
1，临床感染症状：1）发热≥38.0°C；2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状的加重,伴或不伴有胸痛；3）肺实变体征,和(或)湿罗音；4）外周血WBC≥10*/L或≤4*/L,伴或不伴核左移。
2，影像学表现：卒中发生后胸部影像学出现新发或进展浸润性阴影。排除标准:排除相似疾病:肺结核、肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。
3，病原学诊断：实验室证据的诊断标准，收集下呼吸道标本（痰液）进行细菌定量培养，并明确培养结果。
卒中相关肺炎（SAP）发病机制
5年Meisel提出中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征(CIDS)是卒中相关性肺炎发生的重要机制。CIDS可使中枢神经系统免受或少受免疫系统攻击,却更大程度_上增加了卒中后全身感染的风险,这可能是中枢神经系统的一种保护性机制。
卒中相关肺炎（SAP）危险因素
SAP的危险因素为年龄70岁，体位(长期卧床)误吸，意识障碍，吞咽困难，糖尿病史，气管插管及机械通气，鼻饲饮食，使用镇静剂，应激性溃疡的预防用药。此外，研究显示，入院当日首次血PCT、C-反应蛋白、可溶性髓细胞表达受体-1(sTREM-1)、临床肺部感染评分(CPIS)是预测卒中患者罹患SAP的有效指标。
如何防治卒中相关肺炎（SAP）
SAP的正确防治，对于降低卒中的病死率，减轻神经功能缺损至关重要。患者入院后对患者进行系统评估，根据患者的病情、基础疾病情况、并发症情况等提出护理诊断，制定相应的护理措施，同时，观察和评估患者的意识状态和吞咽功能，检查患者有无水电解质紊乱和二重感染的迹象。具体防护措施需注意以下几点：
1）原发病的治疗：降颅压，减轻脑水肿，防止脑疝及MODS出现，使患者意识状态尽早恢复，减少脱水剂疗程。
2）保持呼吸道通畅，翻身拍背，鼓励自行排痰。有意识障碍无法自行咳嗽时，及时吸痰及分泌物，减少感染发生。
3）有意识障碍及吞咽困难的，注意口腔卫生，口腔护理。无法进食的尽早鼻饲饮食，鼻饲患者时床头太高大于30度，速度不宜过快，短时间内不吸痰，早期进行吞咽功能训练。
4）加强营养支持,提高机体免疫力,白蛋白及血浆支持治疗。不能肠内营养的患者,及时肠外营养,保证热量及能力供给。
5）减少卧床时间，仰卧位的误吸风险高于半卧位，长期卧床，吸痰不畅及分泌物坠积于肺底,形成坠积性肺炎。一旦病情许可，鼓励患者尽早下床活动。
6）尽量减少侵入性操作，严格掌握无菌操作。严格消毒隔离制度，医务人员手卫生及规范操作，较少交叉感染。
另外，值得注意的是抗生素的合理使用，做到“到位不越位”。不推荐预防性使用抗生素治疗。抗感染治疗包括经验治疗和目标治疗(痰培养结果)。有研究显示，病原学特点为G-杆菌占49%，厌氧菌占16%金黄色葡萄球菌占12%，而且，以混合感染多见。推荐β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等进行治疗。
因此，卒中相关性肺炎并非一个新的疾病种类，此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别发白癜风论文二十多篇中科白癜风医院微信
