原创NO./保险纠纷实录第11期
今天是我们保险纠纷系列的第11期，这次我们精选的案例是一起因为未如实告知被拒赔最终上诉到法院的案例。从案例本身来看，似乎原告被告双方都是受害者，而投保人家属的一席话可以说道出了多年来很多老百姓心中的保险的痛楚。
案例来源：（）豫11民终号
投保人：陈某（于金X之妻）
被保险人：于金X
销售人员：中国平安业务员刘某
销售产品：平安智胜人生终身寿险(万能型)
案件经过
购买
年4月30日，于金X的妻子为于金X在中国平安人寿保险股份有限公司投保了平安智胜人生终身寿险（万能型）及一年短期附加险，保险费用为每年元，保险金额为元。附加险无忧医疗A（），保险金额为元，期限为1年。住院费用A（）基本+可选附加险，保险份额为2份，保险期限为1年，保险费用为元。住院日额07（）附加险，保险份额为10份，保险期限为1年，保险费为元。
合同签订后，陈X缴纳了平安智胜人生终身（万能型）保险费元和附加险住院费用A（）保险费元、住院日额07（）保险费元，共计缴纳保险费用元。该保险身故保险受益人为陈某和于金X的女儿于某。
发病
于金x于年7月7日因患医院，初步诊断为：1.右侧丘脑出血破入脑室系统2.蛛网膜下腔出血3.脑疝4.高血压病××性肺炎6.应激性溃疡。花费医疗费用.50元。
年7月20日转入医院，初步诊断为：1.脑出血脑疝形成2.脑梗塞3.去骨瓣减压术后4.气管切开术后5.肺部感染6.慢性乙型××.高血压病××疗费用.19元。年8月13日，于金X以1.脑出血2.器官切开术后3.肺部感染继续入住医院，花费医疗费用.70元。
年11月16日，于金X又以1.脑出血术后2.脑积水脑室腹腔分流术后3.气管切开术后4.双肺坠积性肺炎转医院治疗。
但因病情过重，于金x于年12月13日病逝，花费医疗费用.20元。
收到拒赔通知
后于金x家人向中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司申请保险理赔，年1月5日，中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司向于金X的妻子陈x邮寄送达了《理赔决定通知书》，该《理赔决定通知书》主要内容为：“尊敬的客户：您因D事故提出的理赔申请，本公司经审慎核定，根据保险条款及相关法律，现抱歉地通知您：1.解除P310454768号保险合同并通融退还保险费，共计退还人民币伍仟柒佰肆拾玖元整（RMB.00）;2.解除P310454768号保险合同后，歉难给付保险金。
平安人寿作出上述决定的理由是：经审核，被保险人××投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条作出上述决定。
争议点
平安人寿漯河中心支公司认为：
于金x在投保前，曾因肠梗阻医院住院治疗，且患有高血压、乙肝、肝炎等疾××了于金x年9月17日至年10月10日医院住院的病历一份和于金X于年7月7医院病历一份，医院病历记载于金X患肠梗阻住院治疗，且患有乙型肝炎××医院病历中的既往史记载于金X有高血压病××时间不详，未治疗。
庭审中被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司提供了中国平安人寿保险股份有限公司人身保险投保书电子版。该电子版中询问事项中询问你目前和医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？答案为否。
而询问你××中高血压、肝炎、乙肝，答案均为否。而被告提供的中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书中陈X本人亲笔书写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。被告提供的中国平安人寿保险股份有限公司人身保险（个险渠道）投保提示书也有陈X华本人签字确认。同时，被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司又提供了合同回访录音光盘及文本一份，该回访录音中问：“电子投保申请书是由您和被保险人亲笔签名的吗？投保提示书是您亲笔签名的吗？您在投保书或电子投保申请确认书上亲自抄录风险提示语句了吗？”陈x的回答均为：“是”。
死者于金X的家属认为：
1、投保人陈X不存在故意不履行如实告知义务。陈X为丈夫于金X投保时，业务员刘x问什么说什么，根本不存在故意隐瞒的问题。在填《人身保险合同投保书(电子版)》时投保人并不知道，全是由被答辩人的业务员刘x操作。另外被答辩人的业务员刘x在保险合同书上打钩等行为是为了揽业务也为了工作方便，因为合同书非常厚，投保人现在也没看明白，投保中肯定是听从业务员的安排，让抄写就抄写，让签字就签字。电话回访时问合同书是否是本人签字肯定回答是，因为这是事实。出现这种问题属于被答辩人公司管理中的过错，对业务员没有进行严格的培训及要求。
2、被答辩人公司管理上存在严重过错。本案中陈X是投保人，于金X是被保险人。既然于金X是被保险人，保险公司应该直接询问被保险人于金X对其进行调查，甚至对被保险人于金X进行必要的身体常规检査。可是这些被答辩人公司都没有做，只询问投保人，可是被保险人的所有情况投保人并不全部如实掌握，所以被答辩人在保险合同的管理上存在重大的过错。
3、保险公司并无确切的证据证明被保险人于金X的意外是由“肠梗阻”、“乙肝”、高血压造成的。
4、平安人寿给投保人宣传时存在夸大其词的虚假欺骗行为。平安人寿把自己的这种保险起名为“万能险”，字面上存在欺骗的行为，并宣传万能，无所不能，无病不报，无病不保。正是在被答辩人的承诺下投保人才参与投保。
不仅如此，在法院上，死者家属也进行了以下一段令人深思的灵魂拷问：
在保险合同成立并生效后，家人出现合同约定的理赔情况时，在医院治疗四处借钱花费60多万元也没有能够抢救过来，投保人落个人没有人，钱没有钱，还有一个年仅十二三岁的女儿需要养育，平安人寿不是雪中送炭，而是落井下石。被××保人就告知平安人寿，平安人寿却四处收集材料，想尽种种办法拒绝理赔。这是保险公司宣传的“平时投入一滴水，难时拥有太平洋”吗?这是平安保险公司宣传的“买保险就是买平安，保险让生活更美好”吗?为什么在我国保险公司名声不好，归根结底在于不讲诚信，被答辩人不该检讨自身的过错吗?判决
一审法院判决本被告中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内支付原告于宁保险金元。
后平安不服，继续上诉。二审法院审定后认为：
平安人寿上诉称本案投保人未履行如实告知义务，称保险合同成立之前于金X患有肠梗阻、乙型肝炎××为，首先，被保险人于金X是因高血压突发而引起的脑出血等疾病而去世，而肠梗阻及乙型肝炎××引起于金X去世的结果并没有直接的因果关系。
投保人签订保险合同的目的就是防范及转移风险，且肠梗阻与乙型肝炎××加本案保险事故发生的几率，故平安人寿的此项上诉理由，本院不予采信；其次，本案保险合同成立的日期为年4月30日，且保险合同是由陈X填写，而平安人寿在签订合同的过程中有能力和义务了解于金伟的身体状态，但上诉人却没有深入审查、核实于金X的身体状况，其行为本身存在过失，平安人寿没有及时作出相关处理而导致的后果，是不能归责于投保人和被保险人的，上诉人没有尽职审查的行为所产生的后果不应由投保人和被保险人承担。
故上诉人中国平安人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的上诉请求不能成立。
大鱼总结
从投保人来说，家人患病，后又不幸身亡，高达几十万的治疗费用的确是一笔巨额开支，买的保险却被拒赔，从感情上来说的确是很残忍，一段灵活拷问也确实字字诛心。但从保险公司角度来讲，投保人身患多种疾病，本就无法购买相关保险，后也许因为投保人对保险的认知不清，也或许是因为销售人员的不专业无经验，才造成了这起带病投保的争议，拒赔虽然无情，但似乎也非完全不占理。到底谁更冤，还真不好说。因健康告知而拒赔，一直是人身险纠纷的主流题材。或许随着未来保险销售人员专业素质、素养的提升、以及满足合规合法条件下相关医疗数据的彻底打通，才能真正解决这个问题吧。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
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