涨姿势了！
新型冠状病毒性肺炎（新冠肺炎），也叫COVID-19，其特点是早期以胸膜下分布为主的磨玻璃阴影、斑片状实变影或间质性改变。
双肺多发，胸膜下分布为主是其一大特色，那么，哪些疾病的病灶也会表现为胸膜下分布为主呢？
新冠肺炎的病灶分布特点典型者常有磨玻璃阴影，各种类型的病灶大多位于肺外周，部分病灶甚至与胸膜大约平行。
图1
鉴别诊断▎流感病毒性肺炎
说真的，当流感病毒性肺炎表现为胸膜下分布为主时，与新冠肺炎真不容易鉴别，应从以下几点鉴别：
甲型流感病毒性肺炎妖魔现世的初期，很多患者的CT也表现为胸膜下分布为主，后来不知道什么原因，胸膜下分布为主的现象逐渐减少。所以，胸膜下分布为主的病灶，新冠肺炎更常见；
流行病学史；
核酸检测；
抗体检测；
警惕流感病毒合并新冠病毒感染。
接下来的第1位患者是年报道的甲型H1NI流感病毒性肺炎，影像学上以磨玻璃，胸膜下分布为主。
图2
第2位患者，是年报道的甲型H1N1流感病毒性肺炎，也是磨玻璃，胸膜下分布为主，酷似新冠肺炎。你说，这种CT，你让我们这些“麻瓜”如何鉴别？
图3
第3位患者是年报道的甲型H1N1流感病毒性肺炎，从CT上可以看出以胸膜下分布为主的结节。
图4
▎“非典”病毒性肺炎
“非典”病毒性肺炎也可能酷似新冠肺炎，都是冠状病毒嘛，不是一家人，不进一家门。鉴别很容易，“非典”目前已消失很多年。
下面这个是一位感染“非典”的医务人员的CT。
图5
再来看看另外一个“非典”肺炎的CT，与新冠肺炎表现何其相似！果然是一个家族的病毒！
图6
▎其他感染性疾病
很多肺炎都可能会表现为胸膜下分布为主的病灶，鉴别诊断需要结合临床，一般情况下，鉴别要点在于：
新冠肺炎进展相对更快；
流行病学史；
基础疾病（免疫力低下者，警惕真菌）。
这张图是肺曲霉感染，需要结合免疫力低下的病史综合分析、鉴别。
图7
隐球菌肺炎的病灶也常表现为胸膜下分布，但是该病属于逍遥派，一般进展慢、症状轻。
图8
▎间质性肺炎
病灶胸膜下分布为主，是间质性肺炎的基本操作，但是与新冠肺炎鉴别一般不难：
一般情况下，新冠肺炎进展快，而间质性肺炎大多数是缓慢进展；
流行病学史；
间质性肺炎常无白细胞、淋巴细胞下降；
间质性肺炎常有网格状、甚至蜂窝状病变；
继发性间质性肺炎一般可找到基础疾病。
下面是隐源性机化性肺炎的CT，病灶以胸膜下分布为主，但该病的进展速度几乎没有新冠肺炎那么快。
图9
嗜酸细胞性肺炎也可能表现为以胸膜下分布为主的肺部阴影（如下图），并且也可能很快进展，但是该病非常少见，结合流行病学史一般不难鉴别。
图10
嗜酸性肉芽肿性多血管炎，别名：变应性肉芽肿性血管炎，曾用名：Churg-Strauss综合征，影像学也可酷似病毒感染。下图是确诊的嗜酸性肉芽肿性多血管炎的肺CT。
图11
皮肌炎相关间质性肺炎，也可表现为胸膜下磨玻璃阴影（如下图），需要结合临床表现综合分析。
图12
这一位患者是典型的间质性肺炎：网格状阴影、双肺多发、胸膜下分布、病灶与胸膜没有间隔，而是直接侵犯胸膜（新冠肺炎的病灶常与胸膜有一点点距离）。
图13
▎中毒
百草枯中毒也可表现为胸膜下磨玻璃阴影（如下图），表现为严重的呼吸困难，一问病史瞬间秒懂，但是少数孤家寡人深居简出，中毒之后神志不清，询问病史这一条路走不通，很容易误诊。
图14
▎坠积效应
肺部坠积性效应，也表现为胸膜下模糊影，反过来睡着（俯卧位）做CT，被身体压缩的肺组织终于可以做伸展运动、自由呼吸，“病灶”消失（如下图）。
图15
后记没有图片的影像学就是天书，正常人不可能看得懂。很多疾病都可以表现为胸膜下为主的病灶，但是，我trymybst查到有图的文献，和大家交流一下，上面的疾病也包括了主要的鉴别诊断。
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